주의력결핍/과잉행동장애(Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD)는 말소리와 언어, 읽기장애와 같은 의사소통장애가 있는 아동에게 일반적으로 동반되어 나타나는 증상이다. ADHD 대상자들이 읽기장애(Reading disorder, RD)를 동반하는 비율은 25-40%로 추정된다(McGrath et al., 2008; Rucklidge & Tannock, 2002). RD 아동이 ADHD를 동반하는 정도는 26-50%인 것으로 나타났다(Holborow & Berry, 1986; Lambert & Sandoval, 1980). 그리고 말소리장애와 언어장애를 ADHD와 관련하여 살펴본 연구들을 살펴보면 세 가지 장애는 더욱 의미 있는 관련이 있는 것으로 예측된다. 즉, 학령전 말소리장애(Speech Sound Disorder, SSD) 집단의 40-60%는 언어장애를 동반하는 것으로 알려져 있고(Shriberg & Kwiatkowski, 1994), 6세 SSD 아동의 11-15%는 언어장애를 동반하는 것으로 나타났다(Shriberg, Tomblin, & Mc-Sweeny, 1999). 그리고 SSD가 RD를 동반하는 비율은 25-30%인 것으로 나타났다(Gallagher, Frith, & Snowling, 2000; Pennington & Lefly, 2001). 치료실을 방문한 아동을 대상으로 조사하였을 때는, ADHD와 언어 및 읽기장애 동반률은 30-50%인 것으로 나타났다(Lewis et al., 2012). 그러므로 SSD와 RD가 동반되어 있는 의사소통장애 대상자가 ADHD를 동반한다는 것은 학업적 어려움이 매우 심각할 수 있음을 의미한다. 또한 학령기 의사소통장애 아동에게 가장 높은 비율을 보이는 동반증상이 바로 ADHD이다(Tomblin & Mueller, 2012).
DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition, American Psychiatric Association; APA, 2013)에서 SSD와 RD, ADHD는 모두 신경발달장애라는 공통된 특성이 있으며, 세 장애 모두 학업적 성취에 있어 중요한 영향을 미친다는 공통점이 있다. 그렇다면 왜 의사소통장애와 ADHD가 높은 비율로 동반되어 나타나는 것일까? 분자유전학 연구 결과에 의하면 ADHD와 의사소통장애는 부분적으로 동일한 유전자를 가진다고 한다(Tomblin & Mueller, 2012). 즉, ADHD의 신경심리학적 경로 중 일부가 실제로 의사소통장애와 공유되어 있으므로, 두 장애의 증상과 표현형은 매우 높은 비율로 동반될 수 있다고 한다. 그러므로 언어재활 관련 임상가들에게 이러한 두 가지 구분되는 장애를 잘 이해하여 평가정보를 통합하는 것은 임상 대상자 관리에 있어 매우 중요하다(Tomblin & Mueller, 2012).
ADHD와 RD는 모두 집행기능(Executive functioning, EF)에 대한 신경심리학적 공통 결함으로 특히 정보처리와 기억, 학습 등에 어려움을 보인다(Willcutt et al., 2005). 이를 좀 더 자세히 살펴보면 다음과 같다. 첫째, RD의 경우는 EF 중에서 음운인식 및 빠른 이름 대기와 같은 정보처리 결함 부분이 일반아동과는 차이를 보이며, 이로 인해 읽기에 어려움을 보이게 된다(Snowling, 2000; Stanovich, 1988; Stanovich & Siegel, 1994). 그리고 EF의 결함은 ADHD의 핵심 결함이다(Barkley, 1997; Nigg, 1999; Quay, 1997). 물론 ADHD도 정보처리에 있어 어려움을 보이지만, 대체로 음운 정보 처리의 문제는 주로 RD에게 더 특정적으로 나타난다(Snowling, 2000; Stanovich, 1988; Stanovich & Siegel, 1994). 둘째, 작업기억(Working Memory, WM)의 결함도 ADHD와 RD에게 공통적으로 나타나는 특성이다. 하지만 WM을 음운 작업기억(Verbal WM, V-WM)과 시공간 작업기억(Visuospatial WM, VS-WM)으로 구분하였을 때, V-WM의 결함은 ADHD보다는 RD와 좀 더 관련되어 있으며, VS-WM의 결함은 ADHD에게 특정적으로 나타난다(Marzocchi et al., 2008; Van der Sluis, Van der Leij, & De Jong, 2005). 셋째, EF의 결함으로 인해 RD와 ADHD 모두 화용언어 결함과 읽기와 쓰기 학업 수행 수준이 낮은 경향성이 보인다는 공통성이 있다(Geurts, Verté, Oosterlaan, Roeyers, & Sergeant, 2003; Griffiths, 2007).
ADHD의 진단은 대상자가 연령에 적합하지 않은 부주의, 충동성, 그리고 과잉행동 문제를 보이는 정도에 대해 관찰자가 보고한 것을 토대로 진단을 하도록 되어 있다(APA, 2013). ADHD의 정확한 진단을 위해서는 대상자가 특정 상황이나 조건에서만 행동문제를 보이는 것이 아니라, 두 가지 이상의 장소 및 상황조건에서 동일한 행동문제가 나타나는 것을 토대로 진단을 해야 한다. 그리고 ADHD는 부주의와 과잉행동/충동성 정도에 따라 그 하위 행동문제 유형을 나눈다. 하위 행동문제 유형은 ‘부주의형 ADHD (ADHD-Inattention, ADHD-IA)’, ‘과잉행동/충동성 ADHD (ADHDHyperactive-Impulsive, ADHD-H/I)’, 부주의와 과잉행동/충동성 행동문제가 모두 결합되어 보이는 ‘혼합형 ADHD (ADHD-Combined, ADHD-C)’로 구분된다. 그리고 이러한 부주의 및 과잉행동/충동성 행동문제는 7세 이전에 시작되었어야 하며, 그 증상이 6개월 이상 지속된 경우에 ADHD로 진단한다(APA, 2013).
ADHD 증상은 연령이 증가하면서 감소하는 경향을 보인다(Kessler et al., 2005). 아동기에는 8-12%의 발생률을 보이다가 연령 증가에 따라 점차 그 발생률은 감소하는데, 성인 ADHD의 경우는 4%에 이르는 것으로 보고되고 있다(Mueller & Tomblin, 2012). 그리고 ADHD 진단을 종단으로 살펴본 연구결과를 종합하여 보았을 때 부주의 및 과잉행동/충동성 행동문제는 연령에 따라 변화하는 것으로 나타났다. 세부적 하위 항목으로 구분하여 보면, 부주의 증상에 대한 부분은 연령 증가에도 불구하고 지속적으로 나타나는 반면에, 과잉행동과 충동성은 연령 증가에 따라 감소하는 추세가 나타났다(Hinshaw, Owens, Sami, & Fargeon, 2006; Lahey & Willcutt, 2010). 그렇기 때문에 ADHD 초기 진단에서는 ADHD-C 유형이 많이 나타났다가, 이후 연령이 높은 대상자에서는 ADHD-IA 유형이 증가한다(Willcutt et al., 2012). 그리고 이러한 과잉행동과 충동성 행동문제의 감소가 ADHD 집단에서만 보여지는 것은 아니다. 일반 집단을 대상으로 한 종단연구에서도 연령이 증가하면서 부주의 및 과잉행동/충동성이 감소하는 동일한 연구결과를 확인하였다(Hinshaw et al., 2006; Lahey & Willcutt, 2010; Leopold, Christopher, Olson, Petrill, & Willcutt, 2019).
ADHD를 보이는 아동 및 청소년들은 학업 영역에서 장애를 경험하게 된다(DuPaul & Langberg, 2014). 예를 들어, ADHD 학생들은 또래에 비해 표준화된 시험에서 낮은 수행을 보이고, 수업에서 낮은 성적을 받는 경향이 있다(Frazier, Youngstrom, Glutting, & Watkins, 2007). 그리고 책, 연필, 종이와 같은 학교 자료를 정리하고, 숙제를 완성하여 제출하는 것과 같은 매일의 학업 생활과 과제 완성에 어려움을 겪는다(Epstein, Polloway, Foley, & Patton, 1993; Power et al., 2006). 이러한 어려움은 초등학교 저학년 때부터 시작되며(DuPaul, McGoey, Eckert, & VanBrakle, 2001), 교육 기간 내내 지속된다(Kuriyan et al., 2013; Massetti et al., 2008). 결국 ADHD 대상자들의 만성적인 학업부진은 종종 중등교육 이후에도 지속되며, 성인기에는 고용유지 및 관리능력과 같은 사회생활능력에 중요한 영향을 미치게 된다(Ingram, Hechtman, & Morgenstern, 1999). 또한 이러한 학업적 문제는 약물치료와 행동수정에도 불구하고 계속해서 나타나는 경향이 있다(Langberg & Becker, 2012; Molina et al., 2009).
일부 종단연구에 따르면 ADHD 아동의 50% 정도가 읽기와 쓰기 학습에 문제를 보인다고 한다(Molitor et al., 2016). 여기서 중요한 것은 ADHD 진단이 곧 읽기와 쓰기 발달에 문제가 있다는 것을 의미하는 것은 아니라는 사실이다. 하지만 근래 ADHD로 진단되는 아동의 빈도가 높아짐에 따라, 학습의 어려움이 ADHD와 일반적으로 관련이 있다고 보고 있다(De Jong et al., 2009). 즉, ADHD의 주의집중 문제가 곧 읽기, 쓰기와 같은 학습의 문제 범주에 포함되는 것은 아니지만, 부주의 문제는 학업적인 성취에 있어 방해요소가 된다(Dvorsky, Tamm, Denton, Epstein, & Schatschneider, 2021). 예를 들어 ADHD 아동들은 기계적인 기억을 해야 하는 정보를 학습하는 데 어려움을 나타낼 수 있다. ADHD 증상을 보이는 아동은 정보가 주어질 때마다 항상 집중해서 듣는 것이 아닐 뿐 아니라, 맥락을 이용하거나 유의미한 방식으로 정보를 제공하지 않으면 그 정보를 잘 기억하지 못한다. 이러한 문제로 인해 맥락적 정보 제공이 어려운 학습지식인 ‘역사적 사건의 구체적 일자 암기, 외국어 단어 습득, 수학적 사실에 대한 이해’ 같은 여러 교과 영역에서 학업 수행 문제를 나타낸다. 또한 ADHD 아동들은 수업을 듣거나 시험을 칠 때에 정보를 신속하게 처리하는 집중능력에 어려움으로 보인다(Nass & Leventhal, 2010).
선행연구를 통해 살펴보았듯이, ADHD 증상은 읽기와 쓰기 학업 수행과 관련이 높은 것으로 나타났다. 하지만 이전 연구에서는 ADHD 증상을 보이는 대상자들이 연령 변화에 따라 읽기 및 쓰기 학업 수준이 변화되는지를 살펴본 연구는 찾아보기 어려웠다. 이에 이번 연구는 아동 행동문제에 대해 부모가 보고한 관찰 결과에 따라 일반 대상자와 ADHD 임상진단 대상자를 구분하고 두 집단의 읽기와 쓰기 능력 평가 결과를 종단으로 분석하였다. 연구문제에 따라 구분하여 보면 다음과 같다. 우선 연구문제 1에서는 일반 패널 초등학교 대상자들이 학년이 높아지면서 집단 내에서 ADHD 임상증상과 읽기, 쓰기능력이 종단으로 변화하는지를 먼저 살펴보았다. 연구문제 2에서는 ADHD 임상진단 기준 집단이 학년 변화에 따라 읽기와 쓰기능력의 차이가 있는지를 살펴보았다. 그리고 마지막으로 ADHD 진단이 문해능력 부진과 어느 정도 관련이 있는지를 살펴보았다. 즉, 연구문제 3에서는 ADHD 임상진단 집단 구분과 읽기 및 쓰기능력 특성을 학년(1학년, 3학년, 5학년)별로 구분하여 살펴보았다. 구체적인 연구문제는 다음과 같다.
연구문제
연구문제 1. ADHD 증상과 읽기 및 쓰기능력은 학년(1, 3, 5학년) 변화에 따라 유의미한 차이가 있는가?
연구문제 2. ADHD 임상진단 기준 집단(ADHD=Absent, ADHD=Present)별 읽기 및 쓰기능력은 학년(1, 3, 5학년) 변화에 따라 유의미한 차이가 있는가?
연구문제 3. ADHD 임상진단 기준 집단(ADHD=Absent, ADHD=Present)에 따라 읽기 및 쓰기능력 수준(상위 20% 이내, 상위 21-40%, 중간 50% 내외, 하위 21-40%, 하위 20% 이내)은 학년별로 차이가 있는가?
연구방법
연구대상
한국육아정책연구소(Korea Institute of Child Care and Education, KICCE)는 2008년 4월에서 7월 사이에 출생한 신생아가 있는 2,150가구를 조사 모집단으로 2027년까지 총 20년간 전반적인 아동 및 청소년의 발달 특성 자료를 수집하는 장기 종단연구인 한국아동패널연구(Panel Study on Korean Children, PSKC)를 진행하고 있다. PSKC는 아동의 성장과 발달 요인에 대해 영향을 미치는 변수들을 조사하기 위하여 매년 대상자 아동들의 연령에 적합한 검사도구를 이용하여 자료를 축적하고 있다. 패널 데이터 수집은 매년 6월부터 12월까지 진행되었다. 이번 연구에서는 2015년(PSKC 8차년도), 2016년(PSKC 9차년도), 2017년(PSKC 10차년도), 2019년(PSKC 12차년도)의 패널연구에서 진행된 네 가지 측정변수(다면적지능검사, 아동·청소년 행동평가척도, 읽기 및 쓰기 학습능력평가) 결과를 사용하였다. 네 가지 측정변수는 패널 대상자들이 모두 참여하는 일반 검사(아동·청소년 행동평가척도: K-CBCL 6-18, 읽기 및 쓰기 학습능력평가, APRW; 2015년, 2017년, 2019년 3회에 걸쳐 진행)와 아동의 발달 단계를 고려하여 특정 시기에 전체 표본 중 일부만을 대상으로 한 심화 검사(다면적 지능검사, M-FIT; 2016년 진행)로 구분된다.
패널 대상자들은 모두 2008년 4월에서 7월 사이에 출생한 대상자이므로 연령 차이는 없었으며, 대상자 출생월은 89.3%가 2008년 4-6월 출생이었다(χ2(3, 2,147)=282.37, p=.000). 그리고 전체 참여 대상자 2,150명 중 남아가 1,091명(50.74%), 여아는 1,059명(49.26%)으로 대상자 성별은 유의미한 차이가 없었다(χ2(1, 2,149)=7.57, p=.06). 지능평가(M-FIT)는 전체 2,150명 표본의 69.67% (1,498명)만이 평가에 참여하였다. 주의력결핍/과잉행동 평가(K-CBCL 6-18)는 2015년, 2017년, 2019년 3차에 걸친 패널 결과를 분석에 이용하였는데 해마다 검사 참여 대상자의 수는 차이가 있었다(Table 1). 연구결과 제시에 있어 반복측정분석에서는 3차년(2015년, 2017년, 2019년) 검사에 모두 참여한 대상자가 분석되었는데 전체 패널 대상자 중 51.53% (1,108명)만이 평가를 진행하였다. 그리고 읽기와 쓰기 학업 능력 수준 평가도 매해 평가에 참여한 대상자의 수는 차이가 있었다. 3차년에 걸친 평가에 모두 참여한 대상자는 260명이었다. 이러한 결과는 Table 1에 제시하였다.
측정도구
다요인지능검사(M-FIT)
한국아동패널 연구에서 8세 아동(2016년 패널)의 지능평가를 위해 ‘다요인지능검사(Multi-factor Intelligence Test, M-FIT; Lee, Hyun, & Choi, 2014)’를 적용하였다. M-FIT의 하위검사는 언어능력 부분에서 어휘적용력과 언어유추력, 수학· 논리 부분에서 수리력, 공간능력 부분에서 공간지각력 검사로 이루어져 있다. 또한 귀납적 추론능력을 측정하기 위해 Raven방식의 추리과제를 이용한 추리력 검사와 현상에 대한 전체적인 이해능력을 측정하기 위한 도식화능력 검사까지 총 6가지의 하위검사로 이루어져 있으며, 각 소검사는 20개의 사지선다형 문항으로 제한된 시간 안에 가능한 범위 내에서 응답하도록 구성되어 있다. 다요인지능검사에서의 평균은 100이며 최대 160까지 수치화 가능한 지능검사이다.
한국판 아동·청소년 행동평가척도 부모용(K-CBCL 6-18)
K-CBCL 6-18은 6세부터 18세까지 아동·청소년들의 문제 행동을 측정하는 검사로 주 양육자 또는 보호자가 평가한다. 이번 연구에서는 8차(7세), 10차(9세), 12차(11세)에 평가를 진행하였다. Achenbach와 Edelbrock (1983)가 개발한 아동 행동평가척도(Child Behavior Checklist, CBCL)를 Oh와 Kim (2010)이 번역 및 타당화를 통해 표준화하였다. K-CBCL 6-18은 아동·청소년기에 주로 나타날 수 있는 정서행동 문제를 기술한 총 120개의 문항으로 구성되어 있다. 총 120개 문항은 3가지의 척도(문제행동증후군척도, DSM진단 척도, 문제행동 특수척도)에 따라 요인을 달리 구성하여 분석할 수 있다. 조사방법에 있어서는 면접원이 6월부터 12월까지 각 가정에 방문하여 조사 대상자 아동의 보호자에게 노트북 컴퓨터로 설문 내용을 구현하여 반응을 입력하는 방식의 면접조사(Computer-Assisted Personal Interviewing, CAPI)로 이루어졌다.
본 연구에서는 대상자가 7세(PSKC 8차년도), 9세(PSKC 10차년도), 11세(PSKC 12차년도)일 때 3회에 걸쳐 수집한 자료를 사용하였으며, DSM 진단척도의 주의집중문제 요인 척도를 사용하였다. DSM ADHD는 ‘가만히 앉아있지 못하고 안절부절 못하며 지나치게 많이 움직인다’, ‘집중을 잘 못하고 쉽게 산만해진다’, ‘지나치게 수다스럽다’ 등 행동에 일관성이 없고 부산하거나 한 가지 일에 주의를 집중하지 못하고, 즉각적인 욕구 충족을 원하고 만약 뜻대로 안 되면 심한 스트레스를 받는 등의 모습과 관련된 7개 문항들로 구성되어 있다(Appendix 1). 척도 수준 및 점수화 방식은 3점 평정 척도[아동 및 청소년은 문항에 대해 전혀 해당되지 않는다(0점), 가끔 그렇거나 그런 편이다(1점)，자주 그런 일이 있거나 많이 그렇다(2점)]로 각 항목의 합산 점수를 토대로 문제행동 정도를 평가한다. 점수의 범위는 0-14점으로 점수가 높을수록 문제가 높은 것을 의미한다. 준임상기준에는 DSM ADHD 점수가 6점 이상일 경우에 ADHD로 진단할 수 있으며 이번 연구에도 동일한 기준을 적용하여 일반과 ADHD 의심 두 집단으로 구분하였다(Oh & Kim, 2010).
읽기 & 쓰기능력(RWA)
KICCE 한국아동패널(Panel Study on Korean Children, PSKC)에서는 대상자들이 초등학교 입학 후, 매년 담임교사가 국어와 수학과 같은 기초과목과 과학, 사회, 예체능 교과과목에 대한 대상자들의 능력을 평가하도록 하였다. 이 중 이번 연구에서는 대상자들이 초등학교 1학년(2015년 8차 패널), 3학년(2017년 10차 패널), 5학년(2019년 12차 패널) 국어과목 읽기와 쓰기능력(Reading & Writing Ability, RWA) 결과만을 선택하여 분석에 활용하였다.
과목 문항에 대한 점수화는 ‘하위 20% 이내(1점)와 상위 20% 이내(5점)’와 같은 5점 리커트 척도[5-point Likert-type scale; Within the bottom 20% (1) - Bottom 21 to 40% (2) - Medium 50% or less (3) - Top 21 to 40% (4) - Top 20% (5)]를 사용하였다(Table 2).
연구절차
한국아동패널조사는 크게 일반조사와 심층조사로 구분된다. 일반조사는 전체표본 전수를 대상으로 매년 실시하는 기본적인 자료 수집 조사이며, 심층조사는 아동의 발달 단계를 고려하여 특정 시기에 전체 표본 중 일부만을 대상으로 이루어진다. 한국아동패널 일반조사는 전문 조사업체인 ㈜밀워드브라운 미디어리서치가 2007년 예비 표본 구축단계부터 지속적으로 조사를 담당하였다.
일반조사에 있어 한국아동패널에서는 우선 양육자를 대상으로 아동의 일과, 발달특성, 가정환경 및 아동양육실태, 학교생활, 학습 등에 대한 설문지를 각 가정에 우편 발송하였다. 이후 훈련된 면접원이 개별 가정 방문을 통해 참여 아동이나 부모를 대면조사하고, 아동 발달검사를 실시하며, 부모나 아동이 컴퓨터화 된 인터뷰를 할 수 있도록 보조하고 확인하도록 하였다. 그리고 아동의 담임교사의 응답이 필요한 부분은 웹(web) 조사 방법을 활용하였다. 심층조사는 심층조사 항목과 관련된 전공 과정을 운영하고 있는 전국의 주요 권역별 대학을 거점으로 선정하고, 해당 학과 교수진을 협력 연구진으로 위촉한 전문가 네트워크를 구성하여 조사를 진행하였다. 심층 검사원은 대학원 과정 이상의 학력자로 한국아동패널 워크숍에 참석하여 도구 사용 및 심층 조사 진행과 관련된 교육을 받은 뒤 조사에 참여하였다.
이번 연구에 사용된 측정변수는 PSKC 9차년도에 심화 수행평가로 진행된 다요인지능검사(M-FIT)와 8차년도와 10차년도 그리고 12차년도에 일반조사로 진행된 부모용 한국판 아동 ·청소년 행동 평가척도(K-CBCL 6-18)와 교사용 읽기&쓰기능력(RWA) 조사로 진행되었다(Figure 1).
자료분석
수집된 자료는 IBM SPSS 25.0 프로그램을 사용하여 분석하였다. 첫 번째 분석에서는 초등학교를 입학한 패널 대상자들이 학년 변화(1, 3, 5학년)에 따라 주의력결핍/과잉행동장애(일반/ADHD) 문제행동 정도와 읽기 및 쓰기능력이 유의미한 변화 차이가 있는지를 반복측정(Repeated Measures ANOVA)을 통해 확인하였다. 두 번째 분석에서는 초등학교를 입학한 패널 대상자들의 주의력결핍/과잉행동장애 문제행동 임상진단 집단별 읽기 및 쓰기능력이 학년 변화(1, 3, 5학년)에 따라 유의미한 변화 차이가 있는지를 이원배치 반복측정 분산분석(Two-way Repeated Measures ANOVA)을 통해 확인하였다. 세 번째 분석에서는 주의력결핍/과잉행동장애(No, ADHD) 임상적 진단 기준 집단별 읽기와 쓰기능력 수준 분류는 학년 변화(1, 3, 5학년)에 따라 유의미한 차이가 있는지를 교차분석으로 분석하였다.
연구결과
ADHD 증상과 읽기 및 쓰기능력의 변화
기술통계
초등학교 1, 3, 5학년에서의 ADHD DSM 총점의 기술통계는 Table 3과 같다. ADHD DSM 총점 범위는 0-14점으로 점수가 높을수록 ADHD 증상이 심한 것으로 해석하며 6점 이상의 대상자들은 ADHD로 의심할 수 있는 점수이다(Oh & Kim, 2010). 세 번(1학년, 3학년, 5학년)에 걸친 CBCL 검사에 총 1,136명의 초등학생이 평가에 참여하였다. 평가 결과 초등학교 1학년 때 ADHD DSM 점수 평균은 1.71이고 표준편차는 1.95, 초등학교 3학년 때 ADHD DSM 점수 평균은 1.56이고 표준편차는 2.02, 초등학교 5학년 때 ADHD DSM 점수 평균은 1.31이고 표준편차는 1.84였다. 2학년때 평가한 M-FIT 지능검사에는 총 1,498명이 참여하였다. 평가결과 평균지능은 107.80이었으며, 표준편차는 13.36, 지능의 범위는 80-158점이었다(Table 3).
초등학교 1학년, 3학년, 5학년에서의 읽기와 쓰기능력의 기술통계 범위는 1-5점으로 점수가 높을수록 읽기능력이 좋은 것으로 해석할 수 있다. 세 번(1학년, 3학년, 5학년)에 걸친 읽기와 쓰기능력 검사에 총 264명의 초등학생이 참여하였다. 그 결과 초등학교 1학년 때 읽기능력 평균은 4.30이고 표준편차는 .95, 초등학교 3학년 때 읽기능력 평균은 4.39이고 표준편차는 .98, 초등학교 5학년 때 읽기 능력 평균은 4.30이고 표준편차는 .82이다. 쓰기능력 결과에서는 초등학교 1학년 때 쓰기 능력 평균은 4.15고 표준편차는 1.06, 초등학교 3학년 때 쓰기능력 평균은 4.32이고 표준편차는 .99, 초등학교 5학년 때 쓰기 능력 평균은 4.16이고 표준편차는 .89였다(Table 3).
반복측정 결과
학년에 따른 ADHD DSM 총점과 읽기 및 쓰기 학업능력 수준 평균과 표준편차를 알아보기 위한 결과는 Table 4와 같다. ADHD DSM 총점의 범위는 0-14점으로 점수가 높을수록 행동문제가 있다고 해석할 수 있다. 3차에 걸친 조사에는 총 1,136명이 평가에 참여하였다. 평가 결과 초등학교 1학년 때 ADHD DSM 총점 평균은 1.73이고 표준편차는 1.98, 초등학교 3학년 평균은 1.59이고 표준편차는 2.06, 초등학교 5학년 평균은 1.33이고 표준편차는 1.87이다(Table 4) (Figure 2).
초등학교 1학년, 3학년, 5학년에서의 읽기능력 수준은 기술통계는 범위는 1-5점으로 점수가 높을수록 읽기능력이 좋은 것으로 해석할 수 있다. 3차에 걸친 조사에는 총 264명의 초등학생이 읽기 평가에 참여하였다. 그 결과 초등학교 1학년 때 읽기수준 평균은 4.29이고 표준편차는 .96, 초등학교 3학년 때 읽기수준 평균은 4.39이고 표준편차는 .97, 초등학교 5학년 때 읽기수준 평균은 4.28이고 표준편차는 .85이다. 그리고 초등학교 1학년, 3학년, 5학년에서의 쓰기능력 수준 기술통계는 범위는 읽기능력과 동일하게 1-5점으로 점수가 높을수록 읽기능력이 좋은 것으로 해석할 수 있다. 3차에 걸친 조사에 총 264명의 초등학생이 쓰기 평가에 참여하였다. 그 결과 초등학교 1학년 때 쓰기수준 평균은 4.14이고 표준편차는 1.07, 초등학교 3학년 때 쓰기수준 평균은 4.32이고 표준편차는 .99, 초등학교 5학년 때 쓰기수준 평균은 4.15이고 표준편차는 .91이다(Table 4).
학년 변화에 따른 ADHD DSM 총점의 차이를 알아보기 위하여 반복측정 분산분석을 실시한 결과는 Table 5와 같다. 초등학교 패널 대상자 내에서 학년에 따른 ADHD DSM 총점 차이에 대한 통계적 유의성 검정결과, ADHD DSM 총점의 F 통계값은 25.93, 유의 확률은 .001에서 학년 변화에 따른 ADHD DSM 총점의 차이가 유의미한 것으로 나타났다(Table 5).
학년에 따른 읽기 학업능력 수준 변화 차이에 대한 통계적 유의성 검정결과 F 통계값은 1.92, 유의확률은 .15로 학년에 따른 읽기 수준 점수 차이는 없는 것으로 나타났다. 즉, 학년이 높아져도 유의미한 읽기 수준의 변화가 나타나지는 않았다. 그리고 쓰기 학업능력 수준 변화 차이에 대한 통계적 유의성 검정결과 F 통계값은 4.80, 유의확률은 .009로 학년에 따른 쓰기수준 변화는 유의수준 .01 수준에서 차이가 있는 것으로 나타났다(Table 5). 학년이 올라가면서 ADHD 증상은 유의미하게 낮아지고, 읽기 학업능력 수준은 차이가 없었으나 쓰기 학업능력 수준은 1학년에서 3학년으로 가면서는 상승하였다가 5학년이 되었을 때는 유의미하게 감소하는 경향이 나타났다(Figure 3).
ADHD 집단의 학년에 따른 학업능력(읽기, 쓰기) 변화
ADHD 증상은 연령에 따라 낮아지는 경향이 있다. 이에 이번 연구에서는 초등학교 후반기인 5학년때 측정한 ADHD DSM 총점을 가지고 ADHD DSM 임상진단 기준점수에 따라 ADHD 집단(ADHD Absent, ADHD Present)을 구분하였다. 그리고 ADHD 집단에 따라 읽기 및 쓰기 학업능력의 학년(1, 3, 5학년) 변화 차이가 있는지를 혼합설계 반복측정으로 분석하였다.
혼합설계 반복측정 결과
ADHD 집단에 따른 읽기와 쓰기 학업능력의 학년별 변화 차이 분석 결과에 대한 평균과 표준편차는 Table 6, ADHD 집단 1피험자 간 읽기와 쓰기 학업능력 피험자 내 반복측정 분산분석을 실시한 결과는 Table 7과 같다.
읽기 학업능력에 대한 ADHD 집단 차이 통계적 유의성 검정결과, F 통계값은 7.74, 유의확률은 .006, 유의수준 .01에서 ADHD 집단에 따라 학년에 따른 읽기 학업능력은 차이가 있는 것으로 나타났다. ADHD 집단 내에서는 읽기 학업능력에 차이가 있는지에 대한 F 통계값은 .28, 유의확률은 .75로서 ADHD 집단 내에서 읽기 학업능력은 차이가 없는 것으로 나타났다. 읽기 학업능력과 ADHD 집단의 상호작용 효과에 대한 F 통계값은 .38, 유의확률은 .67로 상호작용 효과가 유의미하지 않은 것으로 분석되었다. 쓰기 학업능력에 대한 ADHD 집단 차이 통계적 유의성 검정결과, F 통계값은 11.13, 유의확률은 .001, 유의수준 .01에서 ADHD 집단에 따라 학년에 따른 쓰기 학업능력은 차이가 있는 것으로 나타났다. ADHD 집단 내에서는 쓰기 학업능력에 차이가 있는지에 대한 F 통계값은 5.40, 유의확률은 .005로 유의수준 .01에서 ADHD 집단에 따라 학년에 따른 쓰기 학업능력은 차이가 있는 것으로 나타났다. 쓰기 학업능력과 ADHD 집단의 상호작용 효과에 대한 F 통계값은 2.10, 유의확률은 .12로 상호작용 효과가 유의미하지 않은 것으로 분석되었다(Table 7).
ADHD 집단 간 읽기와 쓰기 학업능력은 유의미한 차이가 있었다. 집단내에서는 읽기 학업능력은 유의미한 차이가 없었고, 쓰기 학업능력은 유의미한 차이가 있었다. 그리고 ADHD 집단에 따른 읽기와 쓰기 학업능력에는 유의한 차이가 나타나지 않았다(Figure 4).
교차분석 결과: ADHD 집단별 학년에 따른 학업능력(읽기, 쓰기) 수준
ADHD 임상진단 기분에 의해 집단(ADHD Absent/ADHD Present)을 구분하고, ADHD 집단에 따른 읽기와 쓰기 학업능력 수준(상위 20% 이내, 상위 21-40%, 중간 50% 내외, 하위 21-40%, 하위 20% 이내)이 초등학교 학년 변화(1, 3, 5학년)에 따라 차이가 있는지를 분석하였다(Table 8).
교차분석 결과
ADHD 집단에 따라 읽기 학업능력 수준에 유의한 차이가 있는지 알아보기 위해 χ2 검정을 실시한 결과, 1학년 집단의 χ2 통계값은 12.79, 유의확률은 .01으로써 유의수준 .05에서 ADHD 임상증상 진단에 따라 읽기 학업능력 수준에 유의한 차이가 있다고 할 수 있다. 그리고 3학년 집단의 χ2 통계값은 22.85, 유의확률은 .000으로써 유의수준 .001에서, 5학년 집단의 χ2 통계값은 24.18, 유의확률은 .000으로써 유의수준 .001에서 ADHD 임상증상 진단에 따라 읽기 학업능력 수준에 유의한 차이가 있다고 할 수 있다.
ADHD 집단에 따라 쓰기 학업능력 수준에 유의한 차이가 있는지 알아보기 위해 χ2 검정을 실시한 결과, 1학년 집단의 χ2 통계값은 10.83, 유의확률은 .029으로써 유의수준 .05에서 ADHD 임상증상 진단에 따라 읽기 학업능력 수준에 유의한 차이가 있다고 할 수 있다. 그리고 3학년 집단의 χ2 통계값은 14.39, 유의확률은 .006으로써 유의수준 .01에서, 5학년집단의χ2 통계값은 28.22, 유의확률은 .000으로써 유의수준 .001에서 ADHD 임상증상 진단에 따라 쓰기 학업능력 수준에 유의한 차이가 있다고 할 수 있다(Table 8).
ADHD Absent 집단은 읽기와 쓰기 학업능력 수준에 있어 상위 20% 이내의 대상자들이 가장 많았다. 하지만 ADHD Present 집단은 대체로 중간 50% 내외와 상/하위 21-40%의 범위 학업능력 수준에 속하는 대상자들의 수가 많았다. 학년 변화에 상관없이 ADHD 집단별 읽기 및 쓰기 학업능력 수준 모두 유의미한 차이를 보였다(Figure 5).
논의 및 결론
ADHD 증상은 읽기와 쓰기 문해 발달과 관련이 높은 것으로 알려져 있다. 이번 연구에서는 한국아동패널 데이터를 이용하여 초등학교 대상자들을 ADHD 임상진단 기준에 의해 분류하여 ADHD와 읽기 및 쓰기 학업 수행 수준과의 관계 변화를 살펴보았다. 주요 연구결과들을 중심으로 논의하면 다음과 같다.
첫째, 학년 변화에 따른 ADHD DSM 총점의 차이를 알아보기 위하여 반복측정 분산분석을 실시한 결과, 초등학교 패널 대상자 내에서 학년 변화(1학년, 3학년, 5학년)에 따른 ADHD DSM 총점은 유의미하게 점점 낮아지는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 학년이 올라가면서 점점 부주의 및 충동적인 행동이 감소함을 의미한다. 물론 ADHD 증상이 있는 청소년들의 문제는 학령전기 또는 학령기 초반에 비해 다른 모습으로 나타날 수 있다고 한다(Wolraich & Hagan, 2019). 학령전부터 과잉행동을 보였던 아동은 청소년기 후반이나 성년기의 초반에 이르러서는 이러한 증상이 꽤 줄어들거나 없어지기도 한다. 물론 성인기까지 지속되어 교육, 업무처리, 대인관계 등에 영향을 미칠 수도 있다(Wolraich & Hagan, 2019). 하지만 일반아동의 경우는 일반적으로 초기 학령기에서 학령기 후반에 이르렀을 때는 부주의 및 충동성 증상이 점점 낮아지는 경향이 있다(Lee, 2022).
둘째, 학령기 동안 피험자 내에서 읽기능력 수준 변화 검정결과 학년(1학년, 3학년, 5학년) 변화에 따른 읽기능력의 차이는 유의미하지 않은 것으로 나타났다. 즉, 초등학교 저학년 개별 대상자들의 읽기능력은 학년이 상승해도 상대적인 읽기 수준의 변화가 유의미하게 나타나지는 않았다고 해석할 수 있다. 다시 말해 초등 저학년 때 읽기수준이 고학년에 되어도 변화되기가 힘들다는 것으로 해석할 수 있다.
셋째, 쓰기능력 변화 차이에 대한 통계적 유의성 검정결과 학년에 따른 쓰기능력 변화는 유의수준 .01 수준에서 차이가 있는 것으로 나타났다(Table 5). 쓰기능력은 읽기와는 달리 초등학교 1학년에서 3학년으로 학년이 올라가면서 쓰기능력이 급격히 상승하였다가 5학년이 되면서 쓰기능력이 다시 급격히 낮아지는 것으로 나타났다. 이러한 변화는 초등학교 국어 학업 목표 변화와 관련해서 해석할 수 있다. 초등학교 1-2학년 때는 어휘를 정확하게 쓰는 수준이 발달한다. 그러므로 낱말 쓰기 정확성이 늘면서 1학년에서 3학년으로 학년이 변화할 때 쓰기능력 수준이 급격히 상승한다. 초등학교 1-2학년에서는 해독과 문장 읽기 수준까지 기초적인 문해능력이 완성되어 3학년부터는 문단 글을 쓰는 단계로 발전한다. 문단 글에서는 자신의 생각과 생각을 명확하게 표현하는 언어적 자질을 조합하여 글쓰기가 가능해야 한다(Altun, 2023; Ellis & Yuan, 2004). 그리고 초등학교 4학년부터는 국어 쓰기 활동 목표가 비판적 사고와 창의성을 추가한 문장 또는 문단 글쓰기로 변화된다. 이번 연구에서 초등학교 5학년 때는 쓰기 능력이 유의미하게 낮아지는 현상이 나타난 것은 이러한 글쓰기 발달과정과 관련하여 해석할 수 있다.
넷째, 이번 연구에서는 학령 후기 5학년 때 측정한 ADHD DSM 총점을 가지고 ADHD DSM 임상진단 기준점수에 따라 ADHD 집단(ADHD Absent, ADHD Present)을 구분하였다. 그리고 ADHD 집단에 따라 읽기 및 쓰기능력의 학년 변화(1, 3, 5학년) 차이가 있는지를 혼합설계 반복측정으로 분석하였다. 연구결과 ADHD 집단(Absent, Present) 간 읽기와 쓰기능력은 유의미한 차이가 있었다. 구체적으로 살펴보면 ADHD 임상증상 집단으로 구분된 대상자들의 읽기와 쓰기능력은 모두 ADHD 임상증상이 없는 집단보다 유의미하게 낮았다. 이러한 연구결과는 ADHD 아동의 50% 정도가 학습장애를 가지고 있다는 연구결과와 매우 유사한 내용이다(WA, 2018). 물론 ADHD 자체만으로 학습장애로 진단되는 것은 아니지만 학교에서의 학습의 어려움이 ADHD와 일반적으로 관련이 있다는 것을 지지해주는 결과이다.
다섯째, 혼합설계 반복측정 분석 결과에서 ADHD 집단 내에서 읽기능력은 차이가 없는 것으로 나타났다. 하지만 쓰기능력은 ADHD 집단 내에서 유의미한 차이가 있는 것으로 나타났다. 즉 학생 개개인으로 평가하였을 때 학년 변화에 따라 읽기능력은 큰 변화가 없지만 쓰기는 3학년에서 5학년으로 변화되면서 쓰기능력 수준이 유의미하게 낮아지는 경향이 나타났다. 그리고 이러한 읽기와 쓰기의 집단 내 변화는 ADHD 집단에 따라 유의미한 상호작용 효과가 나타나지는 않았다. 그러므로 ADHD 증상과는 무관하게 읽기와 쓰기능력의 변화는 일반아동과 유사한 특성을 보이는 것으로 해석할 수 있다. 그리고 이러한 결과를 다르게 해석하면 집단 간의 읽기능력의 상호작용이 나타나지 않는다는 것은 학년이 높아져도 여전히 집단의 읽기능력의 차이는 계속해서 나타난다고 해석할 수 있다.
여섯째, 마지막으로 ADHD 집단(ADHD Absent/ADHD Present)에 따른 읽기와 쓰기능력 수준(상위 20% 이내, 상위 21-40%, 중간 50% 내외, 하위 21-40%, 하위 20% 이내)이 학년 변화(1, 3, 5학년)에 따라 차이가 있는지를 교차분석으로 살펴보았다. 그 결과 ADHD=Absent 집단은 읽기와 쓰기능력 수준에 있어 상위 20% 이내의 대상자들이 가장 많았다. 하지만 ADHD=Present 집단은 대체로 중간 50% 내외와 상/하위 21-40%의 범위능력 수준에 속하는 대상자들의 수가 많았다. 학년 변화에 상관없이 ADHD 집단 별 읽기 및 쓰기능력 수준 모두 유의미한 차이를 보였다(Figure 4). 즉, ADHD 임상증상이 있는 집단은 학년이 변화되어도 여전히 학업에 어려움을 보이고 이러한 어려움은 읽기와 쓰기 모두에서 나타난다고 해석할 수 있다. 그러므로 ADHD와 언어학습장애와의 관련성은 매우 높다는 선행연구 결과와 일치하는 결과이다(Bruce, Thernlund, & Nettelbladt, 2006; De Jong et al., 2009; Dvorsky et al., 2021; Mueller & Tomblin, 2012; WA, 2018).
이상의 연구결과를 통해, 본 연구에서 시사하는 바는 다음과 같다. 읽기와 쓰기 같은 언어발달 문제로 언어치료실을 찾는 학령기 대상자들 중 ADHD 진단을 받았거나 ADHD 증상을 동반하는 것으로 판단되는 경우가 25%에서 40% 사이로 알려져 있다(Dvorsky et al., 2021; Willcutt, Pennington, Olson, Chhabildas, & Hulslander, 2005). 그리고 이번 연구결과는 ADHD 임상진단 집단이 읽기와 쓰기 문제를 대부분 동반한다는 기존 연구결과와 일치한다(De Jong et al., 2009; Dvorsky et al., 2021; Mueller & Tomblin, 2012). 그러므로 읽기와 쓰기에 대한 중재를 진행하는 임상현장의 치료사들은 ADHD에 대한 올바른 이해가 요구된다. 즉, 단순히 언어적인 부분의 문제에 대한 이해만으로는 학령기 학생들의 언어학습문제를 해결하는 것은 어려울 수 있다.
그리고 위와 같은 주요 연구결과 및 시사점을 종합하여 임상적용 방안에 대해 논의하여 보면 다음과 같다. ADHD 대상자들의 경우는 일반적인 읽기장애 대상자들과는 달리 쓰기의 문제에 좀 더 어려움을 보일 수 있으며 학습 효과가 급격히 나타나는 사례가 발생하기 매우 어려운 경우가 많다. 이는 ADHD를 동반한 대상자들의 읽기와 쓰기 학습에는 좀 더 다른 접근법이 요구되는 것으로 해석할 수도 있다. 즉, 행동문제에 대한 치료 접근과 함께 언어중재가 주어지는 것이 좀 더 바람직할 수 있다(Dvorsky et al., 2021). 하지만 ADHD를 동반하는 언어발달장애 및 읽기장애에 대한 연구가 아직 언어치료의 경우는 매우 희박하다. 의사소통장애를 동반하는 주요 학령기 아동의 다양한 장애에 대해 이해하는 것이 학교 언어치료사에게 더욱 요구될 것이다. 이러한 측면에서 생각했을 때 다양한 학령기 언어학습장애 대상자 특성을 좀 더 연구하고 살펴보는 것이 요구된다.
위의 연구결과를 토대로, 본 연구가 갖는 제한점을 밝히며 후속 연구에 대한 제언을 제시하면 다음과 같다. 첫째, 이번 연구는 교사가 5점 척도로 평가한 읽기와 쓰기 학업 수행 수준 데이터를 이용하였다. 그러므로 객관적인 학생의 읽기와 쓰기 평가 결과와 비교한 연구결과와는 차이가 있을 수 있다. 이에 후속연구에서는 학생들의 읽기와 쓰기능력을 객관적인 점수화로 처리한 데이터를 이용한다면 좋을 것이다. 둘째, 읽기와 쓰기능력도 다양한 목표에 따라 수행 수준을 다르게 평가할 수 있다. 하지만 패널데이터에서 제시한 학업능력 수준은 읽기와 쓰기능력으로만 크게 구분되어 있었다. 추후 실험연구를 통해서는 읽기 및 쓰기 하위 능력 수준 목표에 따라 대상자들을 평가하는 것이 ADHD 집단의 언어학습문제를 구체적으로 파악하는데 더 도움이 될 것으로 보인다. 셋째, 임상적용에 영향력이 있는 데이터를 위해서는 ADHD 집단의 경우 읽기와 쓰기 중재 결과를 행동 및 약물 치료와 함께 진행하였을 때 언어 학습 효과를 살펴보면 좋을 것이다. 선행연구에서는 약물치료에 의해 읽기이해 부분의 진전이 가능하였고 읽기중재를 통해서는 음운 해독과 단어읽기 능력이 향상되었다고 보고하였다(Denton, Tamm, Schatschneider, & Epstein, 2020). 하지만 약물치료와 읽기 중재를 동시에 진행하였을 때가 단일의 치료법을 제시하였을 때보다 ADHD 증상의 호전과 읽기능력의 향상을 유의미하게 진전시킨 것은 아니었다고 한다(Tamm et al., 2017). 그러므로 ADHD와 읽기와 쓰기 문제를 동반한 대상자(Reading disorders, RD)들은 단일의 대상자가 아닐 수 있다. ADHD+RD 집단 내에서도 다양한 특성을 가진 대상자가 있을 수 있으므로 최상의 단일 치료법이 가능하지 않다고 해석할 수 있다. 그러므로 이후 연구에서는 이들 ADHD+RD 대상자들의 하위 특성들을 세부적으로 살펴볼 수 있는 연구가 진행되기를 희망한다.
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