말소리장애(Speech Sound Disorder, SSD)는 연령에 적합한 말소리 산출에 어려움을 보이는 장애이다. 예를 들어, 말소리장애가 있는 아동은 말소리를 생략하거나 대치, 또는 왜곡과 첨가 오류로 인해 대화 상대방에게 말소리를 명료하게 전달하는 것이 어렵다. 청력 손실, 구조적 이상, 그리고 신경운동적 병리와 같은 ‘기질적인 문제(organic articulation disorders)’가 아닌 원인이 분명하게 드러나지 않은 ‘기능적인 문제(functional disorders)’로 인한 말소리장애에 있어, 말소리 산출의 어려움은 주로 감각운동성과 같은 조음 영역(articulatory domain)의 문제 또는 인지·언어학적인 영역인 음운(Phonological domain)의 문제로 인해 발생한다(American Speech-Language- Hearing Association; ASHA, 2023). 그리고 말소리장애는 연령에 따라 발생 빈도의 차이가 있다. 학령전기 아동의 경우에는 SSD가 높은 빈도로 발생한다. 연구에 따르면 3세 아동의 15.6%가 말소리 발달 문제를 보이는 것으로 나타났다(Campbell et al., 2003). 하지만 학령기에 들어서는 6세가 되면서 SSD 발생률은 3.8%로 감소한다(Shriberg, Tomblin, & McSweeny, 1999). 이러한 SSD 발생률 변화는 말소리 산출 능력의 발달과 관련이 있다. 말소리 산출 발달 연구결과에 의하면 말소리 음운 산출 능력은 2세 후반부터 3세 초반까지 ‘말소리 목록의 확장기’, 3세 후반부터 4세 후반까지 말소리가 정확해지면서 음절구조를 복잡하고 길게 산출할 수 있는 ‘말소리 정교화기’를 지나서, 5세 전반부터 6세까지 ‘말소리 습득의 안정기’로 진입하여 성인과 같은 수준의 말소리 수행수준을 보인다고 한다(Ha, Kim, Kim, & Shin, 2019; Kim & Shin, 2015).
주의력결핍/과잉행동장애(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD)는 실행기능과 충동성 조절에 결함이 있는 대상자들을 의미한다(Pennington, Groisser, & Welsh, 1993). 즉, ADHD는 아동이 나이에 맞지 않은 과잉행동과 충동성, 그리고 부주의 행동을 보이는 장애이다(Nass & Leventhal, 2010). ADHD는 신경 발달의 문제이므로 잘못된 양육, 가정환경, 스트레스 등과 같은 정서적인 부분이 ADHD 증상에 영향을 줄 수는 있지만 ADHD를 유발하는 원인은 아니다. 정신질환 진단 및 통계편람 5편(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition, DSM-5; APA, 2013)에 따르면 ADHD를 진단하기 위해서 주의집중의 어려움, 과잉행동과 충동성의 문제가 적어도 두 가지 환경(가정, 학교, 또는 사회적 상황)에서 나타나서 아동의 기능에 문제를 일으키는 지를 확인해야 하고, 적어도 부주의와 과잉행동, 충동성과 같은 ADHD의 증상들은 7세 이전에 나타나야 한다고 보고 있다. 그리고 ADHD 집단 구분은 ‘주의력 결핍형(Attention deficit), 과잉행동-충동형(Hyperactivity-Impulsivity), 혼합형(Mixed)’과 같은 세 가지 집단으로 구분할 수 있다(APA, 2013). ADHD는 특정 생물학적 표시가 명확하지 않은 행동장애이기 때문에 관찰자의 보고에 의해 진단이 이루어지며, 연구에 따라 ADHD 발생률 보고는 차이를 보인다. 일반적으로는 학령기 아동의 3-5% 정도 추정될 만큼 상당히 일반적인 장애로 알려져 있는데, 연구 모집단 구성에 따라서 아동의 4-8% 또는 10-18%의 수준으로 ADHD 발생률은 다르게 보고되고 있다(Nass & Leventhal, 2010).
정신질환 진단 및 통계편람 5편(DSM-5; APA, 2013)은 미국정신의학협회(American Psychiatric Association)가 출판하는 서적으로, 질병을 체계적으로 진단하기 위한 기준들을 제시하고 있는데 특히 정신질환의 진단에 있어 가장 널리 사용되고 있다. 그리고 DSM-5에서는 지적장애(Intellectual Disabilities, ID), 의사소통장애(Communication Disorder, CD), 자폐스펙트럼장애(Autism Spectrum Disorder, ASD), 주의력결핍/과잉행동장애(ADHD), 특정학습장애(Specific Learning Disorder, SLD), 운동장애(Motor Disorder, MD), 기타 신경발달장애(Other Neurodevelopmental Disorder, OND)와 같은 일곱 가지 장애가 신경발달장애(Neurodevelopmental Disorders) 범주로 구분된다.
신경발달장애 범주 중 의사소통장애는 ‘언어장애(Language Disorder), 말소리장애(SSD), 아동기 발병 말더듬장애(Childhood-Onset Fluency Disorder), 사회적 의사소통장애(Social Communication Disorder), 불특정 의사소통장애(Unspecific Communication Disorder)’ 등이 포함되어 있다. 즉, SSD는 신경발달장애 범주 중 말소리 발달의 문제로 인한 의사소통장애를 의미하고, ADHD도 SSD와 같은 신경발달장애 범주에 속하지만 행동문제를 보이는 행동증후군으로 볼 수 있다. 두 장애는 신경발달장애 범주에 속하기는 하지만 말소리와 행동 문제라는 서로 다른 장애 표현 특성을 보인다. 하지만, 말소리 산출 발달의 문제를 보이는 SSD와 행동문제 표현형인 ADHD는 모두 언어와 읽기의 문제를 동반하는 경향이 높다는 공통성을 가진다(McGrath et al., 2008; Miller et al., 2013; Pennington & Lefly, 2001; WA, 2018).
ADHD의 경우는 읽기장애(Reading disorder, RD)를 동반하는 비율이 25-40%로 추정된다(McGrath et al., 2008; Rucklidge & Tannock, 2002). 그리고 SSD가 RD를 동반하는 비율은 25-30%인 것으로 나타났다(Gallagher, Frith, & Snowling, 2000; Pennington & Lefly, 2001). 또한 최근 분자유전학분석을 통해 SSD, ADHD, RD와 같은 세 가지의 장애는 6p22유전자에서 동일한 유전적 정보를 가지는 것으로 나타났다(Willcutt et al., 2002). 하지만 아직까지는 SSD, ADHD, RD와의 관계가 명확하게 밝혀지지는 않았다. 다만 알려진 것은 SSD와 RD, ADHD는 모두 신경발달장애라는 공통된 특성이 있으며, 세 장애 모두 학업적 성취에 있어 중요한 영향을 미친다는 것이다. 그러므로 SSD와 RD, 그리고 ADHD가 동반한다는 것은 학업적 어려움이 매우 심각함을 의미한다.
임상현장에서 ADHD 아동의 2/3는 두 가지 장애를 동반하는 경향이 있으며, ADHD 아동의 1/3은 세 가지 이상의 동반장애를 보이는 경우를 쉽게 확인할 수 있다(WA, 2018). 주의력은 기본적인 언어 발달과 학습의 기본이 되는 인지적인 요소이므로 여러 다양한 발달 문제를 동반하는 경향이 높으며, 특히 말소리, 언어 및 읽기 장애와 ADHD가 동반되는 경우가 적게는 8% 높게는 90%까지로 보고되고 있다(Brown, 2009; Lewis et al., 2012). 이러한 말소리, 언어 및 읽기장애와 ADHD 동반율의 변동성이 크게 나타나는 것은 여러 연구결과에서 연구 대상자 모집단이 다르기 때문이다. 즉, 모집단이 임상 집단 인지 혹은 일반 대상자 인지에 따라 ADHD 동반율은 매우 다른 결과가 나타났다(Brown, 2009).
SSD는 어린 아동의 경우 발생률이 더 높지만 학령기 아동의 경우는 약 3.8%로 나타났다(Shriberg, Tomblin, & McSweeny, 1999). 그리고 유치원 시기 아동을 대상으로 조사한 연구에서 언어장애의 발생률은 7.4%로 나타났다(Tomblin et al., 1997). 또한 학령기 아동을 대상으로 한 ADHD 발생률은 1.9%부터 17.8%까지로 그 범위가 다양하였다(Greenhill, Benton, & Tirmizi, 2003). 그리고 SSD와 언어장애 동반 아동은 일반 대상자 내에서 조사하였을 때는 약 7%인 것으로 나타났으며, SSD와 언어장애 동반 대상자들에게 ADHD 진단율은 매우 높은 것으로 나타났다(Johnson et al., 1999). 즉, SSD와 언어장애가 있는 대상자들의 30% 이상은 ADHD를 동반하고 있는 것으로 보고되었다(Reilly, Cunningham, Richards, Elbard, & Mahoney, 1999). 이러한 수치는 일반 유치원생 아동이 ADHD로 진단되는 경우가 6%인 것을 감안하면, 일반 아동 집단에서 ADHD로 진단되는 아동보다 SSD와 언어장애 동반 아동에게서 ADHD 발생률은 5배나 더 높다(Beitchman, Nair, Clegg, Ferguson, & Patel, 1986). 또 다른 연구에서는 SSD와 언어장애 동반 아동의 59%가 ADHD를 동반하였다고 하였고 SSD만 보이는 아동 집단에서는 5%만이 ADHD로 진단되었다고 하였다(Beitchman, Hood, Rochon, & Peterson, 1989). 그리고 ADHD로 진단된 많은 아동들은 수용 언어보다는 표현 언어 지체를 보였으며, 그리고 말소리 표현의 문제도 동반하는 것으로 나타났다(Baker & Cantwell, 1992; Barkley, DuPaul, & McMurray, 1990).
현재 언어 및 문해 발달과 관련된 동반장애 연구에서는 주로 학령 초기 아동을 대상으로 SSD와 언어장애, ADHD와 언어 및 읽기 장애, SSD와 언어장애 동반 아동의 ADHD 발생률에 대한 연구가 주로 진행되었다(McGrath et al., 2008; Rucklidge & Tannock, 2002; Shriberg et al., 1999; Shriberg & Kwiatkowski, 1994). 그러므로 이번 연구에서는 선행연구를 통해 잘 알려져 있지 않은 학령전기 SSD와 ADHD 두 가지 신경발달장애의 관계를 일반패널 데이터를 통해 살펴보았다. 그리고 SSD와 ADHD의 교차 특성에 의해 4가지 집단(일반, SSD, ADHD, SSD+ADHD)을 구분하여, 집단별 언어 및 문해력 발달의 차이를 살펴보았다. 학령전기에는 읽기장애를 진단하는 것이 어렵기 때문에 말소리와 행동문제 관찰을 통해 SSD와 ADHD 집단을 추적 조사하고, 두 장애의 동반 여부에 따라 언어 및 초기 문해력 수행 수준이 집단별로 어떠한 차이를 보이는지 살펴보았다. 이번 연구의 결과는 학령전기에 SSD와 ADHD 동반 장애에 따라 읽기와 쓰기의 문제를 예측하여, 읽기와 쓰기 조기 중재 대상자 선정 및 조기 중재 목표 구성을 위한 기초 연구가 될 것이다.
연구문제
연구문제 1. 학령전 말소리장애(SSD=Absent, SSD=Present)와 주의력결핍/과잉행동장애(ADHD=Absent, ADHD=Present) 동반은 유의미한 관련성이 있나?
연구문제 2. SSD와 ADHD 동반 여부에 따른 네 집단(None, SSD, ADHD, SSD+ADHD)의 언어 및 문해 능력은, 지능을 공변인(covariance)으로 통제하였을 때, 유의미한 차이가 있는가?
연구방법
연구대상
한국육아정책연구소(Korea Institute of Child Care and Education, KICCE)는 아동의 성장·발달을 이해하고 이에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해서 2008년 4월에서 7월 사이에 출생한 신생아가 있는 2,150가구를 조사 모집단으로 하여 이들이 성인기에 접어드는 2027년까지 총 20년간 전반적인 아동 발달 특성과 부모 특성, 가정 환경 특성, 교육(학교 및 사교육) 특성, 지역사회 특성, 정책 특성 자료를 수집하는 장기 종단연구인 한국아동패널연구(Panel Study on Korean Children, PSKC)를 진행하고 있다. PSKC는 아동의 성장과 발달 요인에 대해 영향을 미치는 변수들을 조사하기 위하여 매년 대상자 아동들의 연령에 적합한 검사도구를 이용하여 자료를 축적하고 있다. 대상자들은 모두 2008년 4월에서 7월 사이에 출생한 대상자이므로 연령 차이는 없었으며, 대상자 출생월은 89.3%가 2008년 4-6월 출생이었다(χ2(3, 2,147)=282.37, p=.000). 그리고 전체 참여 대상자 2,150명 중 남아가 1,091명(50.74%), 여아는 1,059명(49.26%)으로 대상자 성별은 유의미한 차이가 없었다(χ2(1, 2,149)=7.57, p=.06).
이번 연구에서는 2013년(PSKC 6차년도)과 2014년(PSKC 7차년도) 6월부터 12월까지 패널연구에서 진행된 네 가지 측정변수(한국 웩슬러 유아지능검사, 놀이동산 따라 말하기 선별 검사, 유아 행동평가척도, 언어 및 문해 능력) 결과를 사용하였다. 네 가지 측정변수는 패널 대상자들이 모두 참여하는 일반 검사(한국판 유아 행동평가척도 부모용: K-CBCL 1.5-5, 언어 및 문해 능력: LAL)와 아동의 발달 단계를 고려하여 특정 시기에 전체 표본 중 일부만을 대상으로 한 심화 검사(한국 웩슬러 유아지능검사: K-WPPSI-R)와 수행평가(놀이동산 따라 말하기 선별 검사: TSST)로 구분된다. 그러므로 지능평가(K-WPPSI-R)는 전체 표본의 19.26% (414명)만을 평가하였으며 평가 대상자 중 여아동이 177명(42.75%)이었다. 지능평가 결과 평균은 102.38이었으며 표준편차는 14.80이었다. 지능평가 결과에서 최소값은 90점이었으며 최대값은 144점으로 지능평가에 참여한 모든 대상자들은 평균 이상의 지능 수준을 보였다.
주의력결핍/과잉행동 문제행동 평가(K-CBCL 1.5-5)는 전체 표본의 74.65% (1,605명)가 진행하였고 여아동은 781명(48.66%)이었다. 주의력결핍/과잉행동(ADHD) 문제행동 12점 총점에서, 표본의 평균은 2.24, 표준편차는 2.06이었다. ADHD 평가 결과 ADHD 의심 집단은 129명으로 평가를 진행한 대상자 중 8%가 속하였다. 말소리장애(SSD) 선별 검사(TSST)는 전체 표본의 69.91% (1,503명)가 진행하였고 여아동은 735명(48.90%)이었다. SSD 선별 평가 결과 SSD 집단은 133명으로 평가를 진행한 대상자 중 8.85%였다. 언어 및 문해 능력(LLS)은 전체 표본의 74.42% (1,600명)가 진행하였고 여아동은 777명(48.56%)이었다. 즉, 본 연구에 포함된 측정변수 중 지능평가만이 여아동보다 남아동의 비율이 높았고(χ2(1, 413)=8.70, p=.003), 이외의 측정변수의 성별 비율은 유의미한 차이를 보이지 않았다(Table 1).
측정도구
지능검사
한국아동패널 연구에서 5세 아동(2013년 패널)의 지능평가를 위해 ‘한국 웩슬러 유아지능검사(Korean Wechsler Primary and Preschool Scale Intelligence, K-WPPSI-R; Park, Gwak, & Park, 1996)’를 적용하였다. K-WPPSI-R은 만 3세-만 7세 3개월 아동의 지능을 평가할 수 있도록 표준화된 검사이며 동작성과 언어성으로 구분하여 총 12가지 소검사로 구성되었다. 본 연구에 사용된 지능평가 결과는 모든 소검사의 원점수를 규준 연령 집단별 환산점수의 합으로 산출하였다.
말소리장애 평정
6세 아동을 대상으로 진행한 놀이동산 ‘따라 말하기 선별검사(Three-Sentence-Screening Test for Korean speech sound disorders, TSST; Kim, 2016)’는 ‘세 문장 따라 말하기 검사’로 불리기도 한다. ‘놀이동산(세 문장) 따라 말하기 선별검사’는 말소리 발달과 언어 발달 선별 평가를 위하여 개발되었다. 검사는 세 문장으로 구성되어 있으며, 세 문장은 모두 18개의 어절, 64개의 자음을 포함하고 있다. 말소리장애 평정은 4점 Likert 척도[‘일반적임(0점)’, ‘약간 오류는 있으나 일반적 수준(1점)’, ‘심화검사 권유(2점)’, ‘조음음운 장애 의심(3점)’]를 사용하며, 점수가 높을수록 말소리장애 의심 집단에 속한다. 검사는 컴퓨터를 이용하여 한 문장씩 검사 문장을 들려준 후, 핀 마이크를 사용한 녹음 기능 탑재 프로그램을 이용하여 아동 발화를 녹음하고 이후 언어재활사가 녹음파일을 듣고 말소리장애 정도를 평가하였다.
이번 연구에서는 패널조사 말소리장애(SSD) 평정 결과에서 ‘일반적임’과 ‘약간 오류가 있으나 일반적 수준’을 ‘말소리장애 없는 일반집단(SSD Absent)’으로 함께 구분하였고 ‘심화검사 권유’와 ‘조음 음운장애 의심’ 대상자들을 ‘말소리장애 의심(SSD Present)’으로 재구분하여, 말소리장애 두 집단(SSD Absent/SSD Present)을 분석에 활용하였다.
주의력결핍/과잉행동장애 평가
한국판 유아 행동평가척도 부모용(K-CBCL 1.5-5)은 18개월부터 5세까지 유아들의 문제 행동을 측정하는 검사로 주 양육자가 평가한다. 이번 연구에서는 5차(4세)-7차(6세)까지 평가를 진행하였다. 7차 조사(6세)의 경우 연령으로 보았을 때는 K-CBCL 6-18를 실시해야 하지만, K-CBCL 6-18는 학령기 생활을 중점으로 되어 있으므로, 7차 6세 아동패널에서는 K-CBCL 1.5-5를 사용하였다. Achenbach와 Rescorla (2000)가 개발한 유아 행동평가 척도(Korea Child Behavior Checklist for Ages 1.5-5, CBCL 1.5-5; Oh & Kim, 2009)를 Oh와 Kim (2009)이 번역 및 타당화를 통해 표준화하였다. K-CBCL 1.5-5는 유아기에 주로 나타날 수 있는 정서행동 문제를 기술한 총 100개의 문항으로 구성되어 있다. 총 100개 문항은 3가지의 척도(문제행동증후군척도, DSM 진단척도, 문제행동 특수척도)에 따라 요인을 달리 구성하여 분석할 수 있다. 조사 방법에 있어서는 면접원이 6월부터 12월까지 각 가정에 방문하여 조사 대상자 아동의 보호자에게 노트북 컴퓨터로 설문 내용을 구현하여 반응을 입력하는 방식의 면접조사(Computer-Assisted Personal Interviewing, CAPI)로 이루어졌다.
본 연구에서는 대상자가 6세(PSKC 7차년도)일 때 수집한 자료를 사용하였으며, DSM 진단척도의 주의집중문제 요인 척도를 사용하였다. DSM ADHD는 ‘충동적이거나 생각해보지 않고 행동한다’, ‘집중을 잘 못하고 쉽게 산만해진다’ 등 행동에 일관성이 없고 부산하거나 한 가지 일에 주의를 집중하지 못하고, 즉각적인 욕구 충족을 원하고 만약 뜻대로 안 되면 심한 스트레스를 받는 등의 모습과 관련된 6개 문항들로 구성되어 있다(Appendix 1). 척도 수준 및 점수화 방식은 3점 평정척도(아동 및 청소년은 문항에 대해 전혀 해당되지 않는다(0점)，가끔 그렇거나 그런 편이다(1점)，자주 그런 일이 있거나 많이 그렇다(2점))로 각 항목의 합산 점수를 토대로 문제행동 정도를 평가한다. 점수의 범위는 0-12점으로 점수가 높을수록 문제가 높은 것을 의미한다. 임상기준에는 DSM ADHD 종합점수가 6점 이상일 경우에 ADHD로 진단할 수 있으며 이번 연구에도 동일한 기준을 적용하여 ‘일반과 ADHD 집단’ 두 집단(ADHD Absent/ADHD Present)으로 구분하였다(Oh & Kim, 2009).
언어 및 문해 능력
6세(PSKC 7차년도) 학업 능력(Academic Skills) 평가 문항에서의 ‘언어 및 문해 능력(Language and Literacy Skills, LLS)’은 미국 ‘국립아동보건인적개발원(National Institute of Child Health and Human Development, NICHD)’의 2단계 연구인 ‘아동 및 청소년발달연구(Study of Early Child Care and Youth Development, SECCYD)’에 적용된 학업 능력 과제를 번안 수정한 것이다. 한국아동패널 연구진은 NICHD SECCYD의 학업 능력 검사 문항을 한국어로 번역하여, 국내 아동을 대상으로 예비조사를 실시하였다(Lee, 2022). 그 결과 언어 및 문해 능력은 영어 표현 15개 문항 중 13개 문항을 선정한 후에, 한국어 특성을 반영한 쓰기 관련 1문항을 추가하여 총 14개 문항을 구성하였다(Appendix 2). 14개 문항 중 4문항은 언어 능력 평가 문항이며, 나머지 10문항은 문해 능력을 평가하는 문항이다(Table 2). 학업 능력(언어 및 문해 능력) 검사는 종단연구 대상자들의 부모가 지필식 검사를 한 것과 대상자가 소속되어 있는 육아지원기관의 담임교사가 web 설문지를 통해 응답한 두 가지가 있다. 이번 연구에서는 학령전 아동의 관찰을 부모님께서 좀 더 세밀하게 할 수 있다는 것을 감안하여 부모용 평가 결과를 분석에 이용하였다(Lee, 2023).
문항에 대한 점수화는 ‘아직 하지 않음(1점), 하기 시작함(2점), 어느정도 해냄(3점), 잘하는 편임(4점), 능숙함(5점)’과 같은 5점 리커트 척도[5-point Likert-type scale; Not yet (1) - Beginning (2) - In Progress (3) - Intermediate (4) - Proficient (5)]를 사용하였다(Table 2).
연구절차
한국아동패널조사는 크게 일반조사와 심층조사로 구분된다. 일반조사는 전체표본 전수를 대상으로 매년 실시하는 기본적인 자료 수집 조사이며, 심층조사는 아동의 발달 단계를 고려하여 특정 시기에 전체 표본 중 일부만을 대상으로 이루어진다. 한국아동패널 일반조사는 전문 조사업체인 ㈜밀워드브라운 미디어리서치가 2007년 예비 표본 구축단계부터 지속적으로 조사를 담당하였다.
일반조사에 있어 한국아동패널에서는 우선 양육자를 대상으로 아동의 일과, 발달 특성, 가정환경 및 아동양육실태, 학교생활, 학습 등에 대한 설문지를 각 가정에 우편 발송하였다. 이후 훈련된 면접원이 개별 가정 방문을 통해 참여 아동이나 부모를 대면조사하고, 아동 발달검사를 실시하며, 부모나 아동이 컴퓨터화 된 인터뷰를 할 수 있도록 보조하고 확인하도록 하였다. 그리고 아동의 담임 교사의 응답이 필요한 부분은 웹(web) 조사 방법을 활용하였다. 심층조사는 심층조사 항목과 관련된 전공 과정을 운영하고 있는 전국의 주요 권역별 대학을 거점으로 선정하고, 해당 학과 교수진을 협력 연구진으로 위촉한 전문가 네트워크를 구성하여 조사를 진행하였다. 심층 검사원은 대학원 과정 이상의 학력자로 한국아동패널 워크숍에 참석하여 도구 사용 및 심층 조사 진행과 관련된 교육을 받은 뒤 조사에 참여하였다.
이번 연구에 사용된 측정변수는 PSKC 6차년도에 심화 수행평가로 진행된 유아지능평가(K-WPPSI-R)와 7차년도 심화 수행평가로 진행된 놀이동산 따라 말하기 말소리장애 선별검사(TSST), 7차년도 일반조사로 진행된 한국판 유아 행동평가척도(K-CBCL 1.5-5)와 언어 및 문해 능력(LLS) 부모평가용 조사로 진행되었다(Figure 1).
자료분석
수집된 자료는 IBM SPSS 25.0 프로그램을 사용하여 분석하였다. 첫 번째 분석에서는 학령전 유아의 말소리장애(일반/말소리장애)와 주의력결핍/과잉행동장애(일반/ADHD)의 임상적 진단 기준 분류가 유의미한 차이가 있는지를 교차분석(Chi-square test: χ2 test)을 통해 확인하였다. 두 번째 분석에서는 학령전 유아의 말소리장애(일반/말소리장애)와 주의력결핍/과잉행동장애(일반/ADHD) 임상적 진단 기준 분류가 언어 및 문해 능력에 유의미한 영향을 미치고 있는지를 지능(K-WPPSI-R 합계 환산점수)을 공변량으로 통제하여 다변량공분산분석(Multivariate ANalysis of COVAriance: MANCOVA)으로 분석하였다.
연구결과
학령전 유아의 SSD와 ADHD 동반율
교차분석
PSKC 2014년 7차년도 패널 대상자들 중 SSD와 ADHD 집단을 분류한 조사한 결과는 Table 3과 같다.
ADHD를 진단하는데 이용된 K-CBCL 1.5-5, SSD를 진단하는데 사용된 TSST 평가에 모두 참여한 아동은 1,489명이다. ADHD와 SSD 증상이 모두 없는 일반 대상자들로 분류된 아동은 1,260명(84.62%)으로 가장 많았다. 그리고 다음으로는 ADHD로 분류되지 않으면서 SSD로 분류된 아동이 115명(7.72%)이 그 다음 순으로 나타났다. 다음으로는 ADHD로 분류되며 SSD로 분류되지 않는 아동이 98명(6.58%), 마지막으로 ADHD와 SSD 증상을 동반하는 아동은 16명(1.07%)이었다(Table 3).
SSD에 따라 ADHD 증상에 유의한 차이가 있는지 알아보기 위해 χ2 검정을 실시한 결과, χ2 통계값은 4.22, 유의확률은 .04로 유의 수준 .05에서 SSD에 따라 ADHD 집단 구분은 유의한 차이가 있다고 할 수 있다(Figure 2).
SSD와 ADHD 동반 여부에 따른 언어 및 문해 능력 차이
학령전 6세 아동을 SSD (SSD=Absent/SSD=Present)와 ADHD (ADHD=Absent/ADHD=Present) 집단으로 구분하여 두 집단의 교차분류 네 집단(None, SSD, ADHD, SSD+ADHD)의 언어 및 문해 능력 하위 요인들에 대한 평균과 표준편차는 Table 4에 제시하였다. 그리고 지능을 공변량으로 하였을 때 교차분류 네 집단(None, SSD, ADHD, SSD+ADHD)은 언어 및 문해 능력 하위 요인에 차이가 있는지 알아보기 위하여 다변량공분산분석을 실시한 결과는 Table 5에 제시하였다.
SSD와 ADHD 집단 특성에 따른 언어 및 문해능력 하위 요인에 대한 기술통계
각 변인의 일반적 경향을 알아보기 위해 기술통계를 산출하였고, 그 결과는 Table 4에 제시하였다.
SSD와 ADHD 증상 변인을 교차집단으로 분류하였을 때 ‘일반 아동(None), 말소리장애(SSD), 주의력결핍/과잉행동장애(ADHD), 말소리장애와 주의력결핍/과잉행동장애 동반(SSD+ADHD)’과 같은 네 집단으로 구분할 수 있었다. 이때 모든 대상자들이 6차년도 심화평가인 지능평가 결과를 완료한 대상자들로 제한하여 그 결과를 분석하였다. 그 결과 총 364명의 아동이 분석 집단에 포함되었다. 전체 분석집단 아동 364명 중 SSD와 ADHD 증상을 보이지 않는 일반 아동은 301명(82.69%)이었으며, SSD 의심 집단은 29명(7.97%), ADHD 의심 집단은 28명(7.69%), SSD와 ADHD를 동반하는 것으로 분류된 아동은 6명(1.65%)이었다.
대상자들의 지능과 언어(4문항) 및 문해 능력(10문항)을 평가한 결과는 Table 4에 제시하였다. IQ 평가 결과 일반 집단의 평균은 104.19점 표준편차는 14.52, SSD 집단은 95.45점 표준편차는 15.49, ADHD 집단은 98.71점 표준편차는 12.09, SSD+ADHD 집단은 84.83점 표준편차는 14.70이었다. 언어 능력 네 문항과 문해 능력 열 문항 평가 결과 일반 아동의 평균이 가장 높았으며, SSD+ADHD 집단의 평가 결과가 가장 낮았다. SSD와 ADHD 집단의 언어와 문해 능력 평가 결과는 각 문항에 따라 평균의 차이가 유사한 것도 있고 그렇지 않은 문항도 있었다(Table 4). 구체적인 분석결과는 Table 5의 MANCOVA 분석 결과를 통해 해석하였다.
SSD와 ADHD 집단에 따른 언어 및 문해 능력의 차이에 대한 MANCOVA 결과
‘지시 따르기, 복잡한 문장 표현과 이해, 이야기 추론과 예측’과 같은 언어 능력과 ‘자모음 인식, 읽기와 쓰기 능력’과 같은 문해 능력으로 구성된 ‘언어 및 문해 능력’ 평가 결과 SSD 집단은 SSD 증상이 보이지 않는 집단과 비교하였을 때 언어 능력 문항 모두가 유의미하게 차이를 보이는 것을 확인할 수 있었다. 그리고 문해 능력에 있어서는 ‘한글의 모든 자음과 모음을 빠르게 말하기(Li01), 음조가 비슷한 단어(운율 맞추기, Li02), 간단한 책을 스스로 읽기(Li04)’와 같은 부분에 있어 일반 집단과 차이를 보이는 것으로 나타났다. 즉, SSD는 언어 능력과 해독 능력에 있어 어려움을 보이는 것으로 보인다.
ADHD 집단은 ADHD 증상이 없는 집단과 비교하였을 때 ‘지시 따르기, 복잡한 문장 표현과 이해, 이야기 추론과 예측’과 같은 모든 언어 능력과 ‘한글의 모든 자음과 모음을 빠르게 말하기(Li01), 음조가 비슷한 단어(운율 맞추기, Li02), 읽기 활동을 자주 선택하고 어려워하지 않음(Li03), 간단한 책을 스스로 읽기(Li04), 초기 쓰기 행동을 나타냄(Li05), 컴퓨터를 통해 다양한 활동을 하기(Li10)’에 있어 어려움을 보이는 것으로 나타났다(Table 5).
SSD와 ADHD 집단 간에 상호작용을 보이는 측정변수는 ‘줄거리의 단서나 그림을 보고 그 다음에 어떤 이야기가 이어질 것인지 예측(La4)’하는 문항이었다. SSD를 동반한 ADHD 대상자들은 ADHD나 SSD만 있는 집단에 비하여 이야기를 예측하는 언어 능력이 유의미하게 낮은 것으로 나타났다(Figure 3). 그리고 SSD와 ADHD 한 가지 증상만을 보이는 집단 간에는 언어 및 문해 능력의 차이가 유의미하게 나타나지 않았다.
종합해보면 SSD와 ADHD는 모두 일반 아동에 비하여 언어 능력에 있어 차이를 보였다. 문해 능력에 있어서도 SSD와 ADHD 집단 모두는 일반 아동 집단과 차이를 보였지만, SSD 집단과는 달리 ADHD 집단은 쓰기 학업 능력에 있어 일반 아동과 유의미한 차이를 보이는 특성을 보였다.
논의 및 결론
본 연구는 일반아동패널에서 학령전 6세 대상자를 SSD 집단(SSD=Absent, SSD=Present)과 ADHD 집단(ADHD=Absent, ADHD=Present)으로 구분하여, 두 집단의 동반 정도를 살펴보았다. 그리고 SSD와 ADHD 교차 증상에 따라 구분한 4집단(None, SSD, ADHD, SSD+ADHD)에 따라 4가지 언어(연결 지시 따르기, 복잡한 문장 구조 사용, 이야기 이해와 해석, 다음 이야기 예측)와 10가지 문해(한글 자모 이름대기, 단어 운율 맞추기, 읽기 활동 선택 빈도, 스스로 책 읽기, 초기 쓰기 행동, 단어 쓰기, 복잡한 단어 쓰기, 띄어 쓰기와 문장 부호 사용, 쓰기 활동 선호, Digital literacy) 능력의 차이를 분석하였다. 그 주요 결과들을 중심으로 논의하면 다음과 같다.
첫째, ADHD를 진단하는데 이용된 ‘K-CBCL 1.5-5’과 SSD를 진단하는데 사용된 ‘TSST’ 평가에 모두 참여한 아동은 1,489명이다. 과제 참여 대상자 중 ADHD와 SSD 증상이 모두 없는 일반 대상자로 분류된 아동(None)은 1,260명(84.62%)으로 가장 많았다. 그리고 다음으로는 ADHD로 분류되지 않으면서 SSD로 분류된 아동(SSD)이 115명(7.72%)이 그 다음 순으로 나타났다. 다음으로는 ADHD로 분류되며 SSD로 분류되지 않는 아동(ADHD)이 98명(6.58%), 마지막으로 ADHD와 SSD 증상을 동반하는 아동(SSD+ADHD)은 16명(1.07%)이었다(Table 3). 즉, SSD와 ADHD 평가 결과 학령전 6세 전체 대상자 아동 중에서 일반 대상자 집단이 가장 많았고, 다음으로는 말소리 문제를 보이는 SSD, 그리고 행동문제를 보이는 ADHD, 말소리와 행동문제를 동반한 SSD+ADHD 순으로 아동이 포함되었다.
둘째, SSD와 ADHD 증상에 유의한 차이가 있는지 알아보기 위해 χ2 검정을 실시한 결과, χ2 통계값은 4.22, 유의확률은 .04로 유의수준 .05에서 SSD에 따라 ADHD 집단 구분은 유의한 차이가 있었다. 즉, SSD 집단에서 ADHD 증상으로 진단할 수 있는 대상자 비율이 SSD가 없는 집단에 비하여 유의미하게 높았다(Figure 2). 이러한 연구결과는 선행연구에서 ADHD 아동의 17%가 말소리의 문제를 보일만큼, SSD와 ADHD의 동반 발생률이 높았다는 연구결과를 뒷받침해주는 또 다른 결과이다(Baker & Cantwell, 1992; Beitchman et al., 1989).
셋째, SSD 집단은 SSD가 없는 집단과 비교하였을 때 측정변수 4가지 언어 능력 ‘연결 지시 따르기, 복잡한 문장 구조 사용, 이야기 이해와 해석, 다음 이야기 예측’ 모두에서 유의미하게 낮은 평균 점수였다. 그리고 ‘한글 자모 이름대기, 단어 운율 맞추기, 스스로 책 읽기’와 같은 3가지 문해 능력에서도 유의미하게 차이를 보이는 것을 확인할 수 있었다. SSD 집단 간(SSD=Absent/SSD=Present) 차이를 보인 구체적인 문해 능력 문항은 ‘한글의 모든 자음과 모음을 빠르게 말하기(Li01), 음조가 비슷한 단어 맞추기(운율 맞추기, Li02), 간단한 책을 스스로 읽기(Li04)’와 같은 부분이다. 즉, 초등학교 입학직전 연령인 6세 아동 중 SSD를 보이는 것으로 판단되는 아동은 언어 능력과 해독 능력에 있어 어려움을 보이는 것으로 해석할 수 있다. 그러므로 학령전 아동이 말소리의 문제를 보인다면 언어 이해와 표현의 문제와 해독 능력에 대한 평가를 진행하여 조기에 정확한 언어 진단을 통한 언어학습 조기 중재를 진행하는 것이 초등학교 입학에 필요한 학습 준비에 도움이 될 수 있다. 말소리의 문제를 보이는 대상자들은 언어 발달과 언어 학습의 문제를 동반할 확률이 높다는 것은 선행연구에서 나타났다(Beitchman et al., 1989; Bishop & Adams, 1990; McGrath et al., 2008; Shriberg et al., 1999). 이에 이번 연구를 통해 학령전기 아동의 말소리의 문제를 좀 더 다양한 각도에서 이해하는 것이 필요함을 확인할 수 있었다.
넷째, ADHD 집단(ADHD=Present)은 ADHD 증상이 없는 집단(ADHD=Absent)과 비교하였을 때 언어 능력 4가지 측정변수(연결 지시 따르기, 복잡한 문장 구조 사용, 이야기 이해와 해석, 다음 이야기 예측) 모두에서 유의미하게 낮은 평가를 받았다. 그리고 ‘한글의 모든 자음과 모음을 빠르게 말하기(Li01), 음조가 비슷한 단어 맞추기(운율 맞추기, Li02), 읽기 활동을 자주 선택하고 어려워하지 않음(Li03), 간단한 책을 스스로 읽기(Li04), 초기 쓰기 행동을 나타냄(Li05), 컴퓨터를 통해 다양한 활동을 하기(Li10)’와 같은 5가지 문해능력에 있어 유의미하게 어려움을 보이는 것으로 나타났다(Table 5). 즉 ADHD 집단은 ADHD 증상이 없는 집단에 비하여 언어 능력이 낮을 확률이 높으며 또한 음운인식과 읽기, 단어 쓰기 모두에 어려움을 보이는 것으로 나타났다. 이러한 연구결과는 이전의 ADHD 선행연구와 일치하는 것이다. 선행연구에 따르면 ADHD 아동이 RD를 동반하는 비율은 20-40%로 추정하였으며 (Del’Homme, Kim, Loo, Yang, & Smalley, 2007; Semrud-Clikeman et al., 1992), RD 아동이 ADHD를 동반하는 비율은 26-50%인 것으로 보고하였다(Holborow & Berry, 1986; Nadine, 1980). 국외 선행연구와 동일하게 이번 연구의 학령전 ADHD 아동도 언어이해와 표현, 읽기와 쓰기와 같은 모든 언어 능력에 어려움을 보이므로, 학습에 필요한 기초학력 습득에 많은 어려움을 겪을 수 있음을 확인하였다.
다섯째, ADHD 집단을 SSD 집단과 비교하였을 때, ADHD 집단은 SSD 집단에 비하여 해독과 읽기 이외에 쓰기 문제를 추가로 보이고 있음을 확인하였다(Table 5). 쓰기는 읽기에 비하여 좀 더 집중력과 감각기관의 협응력이 요구되는 과제이다. 그러므로 말소리의 문제와는 관련이 없을 수 있지만 주의력의 문제가 있는 대상자들에게는 좀 더 많은 어려움이 있을 수 있다. 선행연구에 따르면 ADHD 아동의 20-25% 정도가 학습장애를 가지고 있다고 한다(Nass & Leventhal, 2010). 이러한 학습장애 아동의 15%가 ADHD를 가지고 있다고 한다. 자신의 지적인 능력에 비해 적절한 연령이나 학년 수준에 의해 나타나는 특정 학습능력이 떨어지는 아동들을 학습장애라고 한다. 많은 학습장애 아동들이 ADHD 아동들에게서 나타나는데, 읽기 학습장애, 수학 학습장애, 표현 언어의 문제, 대근육과 소근육 기술에 영향을 줄 수 있는 협응의 문제로 인해 수업 중 필기를 잘 하지 못하는 사례도 있다. ADHD 대상자들은 읽기장애(Reading disability)와 유사하게 읽기 문제와 관련된 ‘해독과 집행기능의 문제’를 보인다. 하지만 ADHD 대상자들은 시 공간 지각(Visual spatial perception)과 시공간 작업기억(Visuospatial working memory)의 문제를 추가로 보인다는 점이 RD와 차이가 있음이 여러 연구를 통해 나타났다(de Jong et al., 2009; Kim & Kim, 1996; Willcutt et al., 2005). 그러므로 이번 연구 결과에서도 선행연구들과 공통적인 ADHD의 쓰기문제와 같은 학습 특성을 발견한 것으로 여겨진다.
여섯째, SSD와 ADHD 집단 간에 상호작용을 보이는 측정변수는 ‘줄거리의 단서나 그림을 보고 그 다음에 어떤 이야기가 이어질 것인지 예측(La4)’하는 문항이었다. ‘SSD를 동반하는 ADHD 대상자(SSD+ADHD)’들은 이야기를 예측하는 언어 능력 부분에 있어 ADHD나 SSD 한 가지만 있는 집단에 비하여 유의미하게 어려움을 보이는 것으로 평가되었다(Figure 3). 선행연구에서도 언어장애를 동반한 SSD가 ADHD를 동반한 경우에는 SSD와 일반발달 아동보다 읽기이해와 쓰기 문제에 있어 더 심각한 어려움을 보였다고 하였다(Lewis et al., 2012; Mueller & Tomblin, 2012a). 선행연구 결과를 종합하여 해석하면 말소리의 문제와 주의력 문제를 동반한 경우는 언어적 예측과 추론 부분에 더 심각한 손상을 보이는 것으로 해석할 수 있다. 학년 변화의 관점에서 SSD와 ADHD 동반 아동의 어려움을 해석하면 다음과 같은 예측을 할 수 있다. 언어적 예측과 추론은 초등학교 3학년 이상의 과정에서 요구되는 문해 학습 요소이다. 그러므로 SSD와 ADHD 동반 아동의 경우는 추가적인 학습을 통해 언어적 이해와 해독 능력을 갖추는 것에 있어서는 큰 어려움을 나타내지 않을 수도 있지만, 대체로 초등학교 3학년 이상의 과정에서부터 이해와 추론 그리고 예측이라는 과업의 문제에 큰 어려움을 보일 수 있다.
종합해보면 다음의 세 가지로 요약할 수 있다. 첫째, SSD와 ADHD는 공통적으로 일반 아동에 비하여 언어 능력이 모두 유의미하게 낮았다. 둘째, 문해능력에 있어서 SSD와 ADHD 집단 모두는 일반 아동 집단과 차이를 보였지만 그 세부 항목에 있어서는 차이가 있었다. SSD와 ADHD 모두 언어발달지체와 RD를 동반하는 경향이 있는 것으로 알려져 있어 매우 유사한 언어 학습 곤란을 겪는 것으로 보이지만, 두 집단 간의 두드러지는 구별점은 ADHD 집단에게는 쓰기 문제가 동반한다는 부분이다. 셋째, ‘ADHD와 SSD를 동반하는 아동(SSD+ADHD)’의 경우는 해독문제 이외의 ‘다음 이야기 예측’과 같은 추론 부분에 있어 일반 아동과 SSD, ADHD 집단 아동들과는 차별적 특성을 보였다.
이상의 연구결과를 통해, 본 연구에서 시사하는 바는 다음과 같다.
선행연구에서는 대부분은 SSD와 언어장애(Language Impairment, LI)의 동반이나 ADHD와 LI 동반에 대한 연구들이 대부분이다(Mueller & Tomblin, 2012a; Mueller & Tomblin, 2012b; Shriberg et al., 1999). SSD, LI, 그리고 ADHD는 학습과 매우 깊은 관련이 있지만 연령 특성에 따라 초등학교를 입학하면서는 SSD보다는 ADHD와 LI 동반에 대한 관심이 더욱 증가한다. 하지만 이번 연구에서는 SSD와 ADHD가 언어 학습과 깊은 관련이 있으며 개별 장애의 교차여부 집단에 따라 언어 및 문해 능력이 차이를 보인다는 것을 확인하였다. 그러므로 학령전 아동기에 주로 관심을 많이 받는 말 문제는 이후 학령기 언어 발달과 언어학습지체의 문제와 관련에서 해석하고 진단할 수 있다. 이러한 부분에서 바라봤을 때, 이번 연구는 언어학업 능력 발달 조기 진단에 대한 기초 연구의 역할을 할 것으로 보인다. 그리고 임상현장에서 학령전기에 말소리장애를 보이는 학생의 경우는 말소리 발달 이외에 어휘 및 언어 발달을 자세히 추적하여 살펴보는 것이 필요하다. SSD 대상자들은 언어발달지체를 동반할 확률도 높지만 이후 학령기에 읽기 학습에 있어 어려움을 보일 확률이 일반 아동과는 달리 유의미하게 높았다(Shriberg et al., 1999). 또한 이번 연구결과를 통해 나타났듯이, SSD 아동이 ADHD 증상을 동반한다면 언어와 문해, 그리고 추론적 이해 영역에 대한 중재가 모두 필요한 대상자일 확률이 높다. 그러므로 학령전기의 말소리 문제와 주의력이 낮은 대상자들에 대해서는 언어 발달 부분과 함께 문해 발달 정도를 주의 깊게 살필 수 있어야 한다.
위와 같은 주요 연구결과 및 시사점을 종합하여 임상적용 방안에 대해 논의하여 보면 다음과 같다. 임상 현장에서 부모상담시 SSD와 ADHD가 동반되는 아동에 대해서는 ‘장애군의 동반가능성 연구결과’를 제시하여 부모가 자녀의 SSD 및 ADHD를 좀 더 이해할 수 있는 정보를 제시할 수 있어야겠다. 그리고 언어재활 관련 임상가는 학령전기 아동의 말소리와 주의력, 과잉행동/충동성의 문제와 언어, 문해 학습 부분까지 종합적으로 해석하여 개별 아동의 중재 계획을 구성할 수 있어야 한다.
마지막으로, 본 연구에서 확인한 결과를 토대로 본 연구의 제한점을 밝히며 후속연구에 대한 제언을 제시하면 다음과 같다. 첫째, 이번 연구는 한국아동패널 데이터를 이용한 것으로, 패널 데이터에서 측정한 과제만을 분석할 수 있었다. 한국아동패널에서는 SSD 평가가 6세 때 한차례 평가만 진행되었으므로 학령기 아동의 SSD 문제를 확인하는 것은 어려웠다. 그러므로 SSD와 ADHD 동반 문제로 인해 학령기 아동에게도 동일한 언어와 읽기 및 쓰기 문제가 지속적으로 나타나는지를 확인하지 못하였다. 이후 연구에서는 학령기 아동의 SSD와 ADHD 동반에 따른 언어와 읽기 및 쓰기 문제를 실험연구를 통해 살펴보는 것이 좋을 것이다. 둘째, 패널 데이터는 대상자 패널이 고정되어 있다. 그러므로 연구과제를 통해 분류한 대상자들의 수를 통제하는 것은 어렵다. 이러한 부분이 미흡하기는 하지만 좀 더 자연스러운 조건에서 데이터가 수집되었다는 부분이 연구결과를 신뢰할 수 있는 부분이기도 하다. 하지만 추후 연구에서는 구조적으로 좀 더 실험조건을 엄격하게 하였을 때도 이번 연구결과와 동일한 결과가 나오는지를 확인해 보는 것은 의미가 있다고 본다.
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