아동 음성장애에 대한 질적 연구: 개관, 평가 및 치료

A Qualitative Study on the Dysphonia in Children: Overview, Evaluation, and Treatment

Article information

Commun Sci Disord Vol. 18, No. 4, 459-472, December, 2013
Publication date (electronic) : 2013 December 31
doi : https://doi.org/10.12963/csd.13068
Division of Speech-Language Pathology, Chosun University, Gwangju, Korea
표화영
조선대학교 언어치료학부
Corresponding author: Hwa Young Pyo, PhD Division of Speech-Language Pathology, Chosun University, 309 Pilmun-daero, Dong-gu, Gwangju 501-759, Korea E-mail: entvoice@chosun.ac.kr Tel: +82-62-230-6188  Fax: +82-62-230-6271
Received 2013 October 5; Revised 2013 November 11; Accepted 2013 November 27.

Abstract

Objectives:

The present study is to share and to enlarge the knowledge and concepts of child dysphonia by qualitative study with the experts on voice disorders.

Methods:

Five experts on child dysphonia beyond 10 years of professions careers were interviewed and the contents were analyzed through circular comparing analysis.

Results:

Child patients with dysphonia who entered voice clinics were about 20% of all the patients, and the boys were 3, or 4 times more than the girls. Most of them were diagnosed as vocal nodules, and the primary etiology was voice abuse and misuse. The acoustic, aerodynamic, auditory-perceptual, and endoscopic evaluations were performed. Experts noted that we should consider the children’s poor motivation and severe symptoms in evaluating them. For the treatment, vocal hygiene and education, modification of vocal behaviors, use of multisensory feedback were emphasized. When the child can successfully produce the voice with ease and can control his or her own voice, the treatment will be terminated. For prevention, various education programs for parents and teachers were advised. If non-experts were visited by child with dysphonia, measuring the maximum phonation time and rating the auditory-perceptual scales were recommended. If the child shows the abnormal signs, referral to laryngologists and voice therapy experts, or treatment on his/her own could be recommended.

Conclusion:

We should evaluate and provide a treatment for the children with dysphonia appropriately based on their severity levels and characteristics. Also, we should consider the underlying personality features as well as the voice symptoms itself.

아동 음성장애의 발생률은 연구마다 다양하게 나타나고 있으나, Meredith, Theis, McMurray, Zhang과 Jiang (2008)은 대략 아동 인구의 6%-9%가 음성문제를 가지고 있다고 보고했다. 이는 여러 선행문헌의 결과를 종합한 내용인데 이러한 연구결과에 포함되지 않은 사례는 더 많을 것으로 추정된다. 음성문제를 가지고 있으나 병원에 내원하지 않은 아동들도 많을 것이며 음성문제 외의 의사소통 문제를 가지고 있는 아동들의 경우, 예를 들어 조음장애와 음성장애를 둘 다 보여 언어치료실을 방문할 때 음성장애 환자보다는 조음장애 환자로 분류되는 경우가 더 많기 때문이다. 이처럼 아동의 음성문제는 매우 흔하게 관찰되지만 아직도 연구되어야 할 내용이 많다.

현장에서 다양한 환자들을 보다 보면 접할 기회가 없던 사례의 환자도 종종 만나게 된다. 이때 그러한 문제를 해결하기 위해 책이나 논문 등 참고문헌을 찾아보기도 하지만 대부분의 치료사들은 다른 치료사들로부터 조언을 구하는 방법을 먼저 취하게 된다. 나보다 더 잘 아는, 더 경험이 많은 치료사들은 이런 경우 어떻게 치료할지 궁금해하고 알고 싶어한다. 구체적이고 실제적인 치료기법은 책, 연수회 자료 등을 통해 충분히 파악할 수 있으나 그 내면에 있는 개념, 환자와의 상호작용을 위한 이해는 책에서 얻을 수 있는 내용이 아니다. 이때 우리는 풍부한 경험을 가진 치료전문가와의 대화를 통해 교과서에서 볼 수 없는 내용들을 배울 수 있으며 이것은 양적 연구의 통계적 분석뿐 아니라 질적 연구의 심층면담을 통해서도 이루어질 수 있다. Seidman (2006)이 언급한 바와 같이 심층면담은 다른 사람의 살아있는 경험을 이해하고 공유하고자 할 때 사용할 수 있는 유용한 연구방법이다.

이에 본 논문에서는 음성장애 경력 10년 이상의 숙련된 음성치료전문가를 대상으로 한 심층면담을 통해 이들은 어떻게 아동 음성장애 문제에 접근하고 해결하는지 알아보고자 한다. 또한 숙련된 전문가가, 아직 숙련되지 않은 혹은 전공이 다른 언어치료전문가를 위해 어떤 조언을 해줄 수 있는지 알아보고자 한다. 이를 통해 숙련된 음성치료전문가가 가지고 있는 아동 음성장애 전반에 대한 지식과 이해를 공유하고 이를 기반으로 하여 더 폭넓게 아동 음성장애를 이해하고 접근할 수 있는 기반을 마련하고자 한다. 또한 음성분석기기가 갖추어져 있지 않은 치료실을 내원한 음성장애 환자를 평가하기 위해 어떤 방법을 사용할 수 있는지 알아봄으로써 음성장애 전문가가 아닌 SLP를 위한 가이드라인을 함께 제공하고자 한다.

연구방법

면담 참여자

본 연구를 위해 참여한 음성장애 전문가는 대학병원 이비인후과에서 아동 음성장애 평가 및 치료를 10년 이상 수행한 숙련된 음성치료전문가 5인으로 구성되었다. 이들은 남자 2명, 여자 3명으로 구성되었으며 이들 모두 15년 이상 음성장애 관련 경력을 가지고 있다. 이중 3인은 현재에도 현장에서 아동 환자를 치료 중인 음성치료전문가로서 경력 17년 이상의 전문가이고 2인은 12년간 대학병원 근무 후 현재 대학교 교수로 재직 중이며 음성장애 관련 강의를 주로 강의하고 있다. 이들에 대한 정보는 Table 1에 제시되어있다.

Participants’ characteristics

자료 수집 절차

질적 연구를 위한 자료수집 방법 중 하나인 개방형 인터뷰는 주로 개인을 대상으로 하는 개별 인터뷰로 진행된다. 이는 특정 개인의 의견과 경험에 대한 심층적 이해를 얻고자 할 때 매우 유용한 방법으로 다수를 함께 인터뷰하는 포커스 그룹을 활용하는 것보다 더욱 깊이 있는 정보를 제공해줄 수 있다(Korean Association for Qualitative Research, 2007). 이에 본 연구에서는 질적 연구 방법 중 개별 인터뷰를 활용한 심층면담을 통해 분석자료를 수집하였다.

면담 질문지 작성

면담 질문지는 본 연구자의 임상경험을 근거로 작성하고 선행문헌 조사내용을 참고로 수정하여 작성되었다. 질문지는 반구조화된 질문으로 구성되었는데 반구조화된 질문은 통제되지 않은 상황에서 면담 진행자가 작성한 질문을 이용하여 면담 참여자가 자유롭게 의견을 제시할 수 있도록 하는 질문을 말한다. Shin 등(2004)은 이러한 면담의 경우 매우 풍부한 자료를 얻을 수 있으나 연구자의 경험이 부족하면 원하는 결과를 얻기 어렵다고 했다. 본 연구에 참여한 면담 참여자는 물론 본 연구자도 음성장애에 대한 임상 및 연구경력이 15년 이상이므로 구조화된 경우보다 반구조화된 경우가 더 적합하다고 사료되었다.

면담 실시 및 면담 내용 전사

면담 전에 질문지를 각 참여자에게 이메일을 통해서 발송하여 사전에 면담 시 주어질 질문에 대해 숙지하도록 하였다. 면담은 본 연구자가 참여자의 근무지를 직접 방문해서 진행하였으며 근무지에 따라 서울 지역에서 3명, 부산 지역에서 2명의 면담이 이루어졌다. 면담은 주말이나 저녁과 같이 조용한 시간에 이루어졌고 면담 시간은 평균 44분(범위 24-65분)이었다. 면담 내용은 전사 및 분석을 위해 참여자의 동의를 구한 후 보이스 레코더(PCM-D50; Sony, Tokyo, Japan)를 이용하여 녹음되었다.

면담 내용에 대한 전사는 언어병리학과 전공 석사과정생 4명이 개별적으로 전사하였다. 녹음 파일로 저장된 각각의 면담내용을 들리는 대로 전사하게 하였고 면담을 직접 진행한 본 연구자가 최종 점검하였다. 최종 점검 시 전사자가 잘못 들은 내용이나 비워둔 내용을 수정 및 첨가하였다. 전사본을 점검하여 부족하다고 생각되는 부분의 보충을 위해 이메일(e-mail)을 이용하여 추가질문을 전달했다. 이메일 회신을 통해 추가답변을 확보했고 이를 전사본에 추가하였다. 최종 전사본은 글자크기 10, 줄간격 160, A4 용지 크기를 기준으로 했을 때 평균 한 명당 12.8쪽(범위 7-19쪽), 506.4줄(240-768줄)의 분량으로 정리되었으며 총 분량은 64쪽 2,532줄이었다.

면담 내용 분석

면담 내용의 분석은 전통적으로 가장 널리 사용되고 있는 순환적 분석방법으로 진행하였다(Shin et al., 2004). 이는 문헌 검토를 통한 예비분석을 한 후 주제를 분석하고 그 주제를 부호화하는 과정을 거쳐 면담내용을 분석하는 방법으로 질적 연구 자료분석의 특징인 지속적, 귀납적, 연속적 비교방식(Kim, 2008)이 잘 반영되어있는 방법이다.

5명의 면담 내용 중 가장 긴 분량의 전사본을 선정하여 주제별로 분류하여 코드집을 작성하였다. 이를 기준으로 하여 이 코드집의 코드에 맞춰 다른 4개의 전사본도 코드화 작업을 진행하였다. 기준 코드집과 전사본의 분석 내용을 비교하면서 필요한 경우 기준 코드를 수정, 첨가하였고 다른 전사본에서 반복되어 나타나지 않았던 내용은 제거하였다. 이를 통해 최종적으로 4개의 주제와 12개의 하위주제가 선정되었다.

질적 연구의 신빙성과 타당성 확보를 위한 조처

양적 연구의 신뢰도 및 타당도에 해당되는 질적 연구의 신빙성과 타당성(Cho, Jeong, Kim, & Kwon, 2010)을 확보하기 위해 다음과 같은 조처를 취하였다. 첫째, 면담 참여자를 임상경력 10년 이상을 기준으로 하였고 그 결과 모두 12년 이상의 임상경력을 가지고 있으며 20년 가까이 음성장애와 관련 업무를 지속해오고 있었다. 따라서 이들은 아동 음성장애에 대해 충분히 신뢰롭고 타당한 정보를 제공해줄 수 있는 경험을 가지고 있었다. 둘째, 역시 오랜 임상경력을 가지고 있는 연구자가 직접 면담을 하여 면담 참여자와 충분한 공감을 이룰 수 있었고 충분히 면담 내용을 이해할 수 있었다. 또한 본 연구자가 전사에 직접 참여하여 실수나 오류가 없도록 하였다. 셋째, 면담 후 내용을 점검하고 부족한 부분에 대해 질문을 추가하고 그에 대한 답변을 보충함으로써 미진한 부분을 최소화하고자 하였다. 넷째, Shin 등(2004)은 질적 연구의 신뢰도 및 타당도 검증을 위한 방법 중 하나로 연구 참여자로부터 점검을 받을 것을 권하고 있다. 이에 근거하여 면담 내용 분석 후 그 내용을 A4 용지 4.5쪽으로 정리하여 면담 참여자에게 전달한 후 피드백을 요청하여 오류나 실수가 없음을 확인하도록 하였다. 그 결과 면담 참여자 모두 오류나 실수 혹은 수정해야 할 내용이 없음을 확인해주었다.

연구결과

앞서 언급한 바와 같이 면담 내용을 분석한 결과 크게 4개의 주제를 얻을 수 있었고 12개의 하위주제를 얻을 수 있었다. 면담 결과를 분석하여 도출한 주제와 하위주제 및 요약한 내용을 Table 2에 제시하였다.

Categories and subcategories from the interviews

아동 음성장애에 대한 전반적 개관

배경정보

음성치료실에 내원하는 아동과 성인 음성장애 환자의 비율

5명의 면담 참여자의 보고를 종합해 보면 음성문제를 주소로 음성치료실에 내원한 환자 중 아동 음성장애 환자의 비율은 대체로 20% 안팎인 것으로 나타났다. 물론 이는 음성치료실에 내원한 환자 중 아동 환자의 비율로 음성장애 발생률의 차이로는 볼 수 없다. 전체 음성장애 발생률은 대체로 성인보다 아동이 더 많은 것으로 알려져 있다(Boone, McFarlane, Von Berg, & Zraick, 2010).

참여자들의 보고에 따르면 대체로 아동 환자가 음성치료실에 내원하는 비율은 5%-30% 사이인 것으로 알려져 있다. 아동의 음성치료실 내원 비율이 성인보다 적은 것은 아동 및 보호자의 인식 부족 때문도 있지만 외래에서 좀 더 성장할 때까지 지켜보자고 권고하기 때문인 것도 있다.

  • 초등학교가 지나서 남자애들은 변성기 시기가 지날 때 사이즈가 좀 작으면 (성대가) 커지고 넓어지면서 (문제가) 없어지는 경우가 어느 정도 되는데...(E2:5:178-180).

  • *** 선생님처럼 아주 경험이 많으신 선생님들은 변성기 때 많이 변한다, 그러니까 기다려 봐라, 그렇게 하고...(E3:2:79-81).

남자 아동과 여자 아동의 비율

대체로는 여자 아동에 비해 남자 아동이 우세하여 남자 대 여자 아동의 비율이 3:1 혹은 4:1의 비율로 나타난다. 그러나 남자 아동이 우세하기는 하지만 예전에 비해 여자 아동의 비율이 점차 높아지는 데 일치하는 견해를 보였다. 이는 외부활동이나 방과후 활동에 있어 남녀의 차이가 많이 줄었기 때문으로 사료된다.

  • 여자 아이들도 요즘 스포츠를 다 하니까 그런가요? 운동 안 하는 게 없고 여자애도 태권도 다 하고 뭐.... 옛날에는 앉아서, 여학생들은 피아노 치고 얌전히.... 이런 게 많았다면 요즘 애들은 활달하게 시키는 거 같더라구요. (중략) 요즘 축구도 하잖아요. 여학생들이...(E1:4:152-160).

주된 연령층

음성문제로 내원하는 아동의 주된 연령층은 학령전기 및 학령기 초기 아동이 많다. 전체적으로는 대략 5-12세 아동이 내원하는데 3, 4세 아동이 내원하기도 하지만 매우 드물다고 한다.

특징적인 것은 예전에 비해 아동 환자의 내원이 증가하고 있다는 것이다. 이는 아동의 음성사용이 빈번해서 나타나는 부정적 결과이기도 하지만 매스컴의 발달 및 부모의 인식 변화로 인해 예전처럼 아동의 음성문제를 사소한 문제로 치부하지 않는 긍정적 결과도 작용하는 것으로 보인다.

진단 정보

주된 진단명

주로 보고되는 진단명은 성대결절이다. 성인의 경우와 마찬가지로 아동의 경우도 음성 오남용으로 인해 성대가 손상되는 경우가 많기 때문에 성대결절이 가장 많이 나타난다고 보고되었으며 역시 성대과기능이 주원인인 근긴장성 발성장애(muscle tension dysphonia, MTD)의 동반도 종종 보고된다고 한다. 이외에도 라인케 부종, 사고로 인한 후두외상, 낭종, 성대구증, 수술 후 성대마비가 동반된 아동 등이 내원하기도 했다고 하며 매우 드물지만 스트레스로 인한 무성증을 주소로 내원한 아동도 있었다.

주요원인

가장 주된 원인이고 가장 흔하게 보고되는 원인은 음성 오남용이다. 전문가들이 보고한 아동의 음성 오남용 사례는 성인에게서도 흔히 나타나는 소리 지르기나 큰소리로 말하기, 운동하면서 소리 지르기(기합 넣기) 외에 고집 부리고 떼쓰는 일, 컴퓨터나 게임을 하면서 효과음을 내는 일 등도 보고되었다.

최근의 독특한 동향 중 하나는 노래를 부르다가 음성장애가 생기는 비율이 많이 늘어났다는 것인데 다양한 오디션 프로그램으로 인해 가수 지망생들이 많이 증가한 것이 그 중 한 원인으로 지목되었다.

  • 청소년들 같은 경우는 가수지망생이 많이 와요. 그 아이들이 예전에는 고등학교 들어가면 전향해서 했는데 요즘에는 아예 중학교, 초등학교도 있어요. ...(중략)... 성악을 어릴 때부터 쭉 해도 사춘기는 쉬잖아요. 그런데 이런 걸 모르고 막 시키고.... (중략)... 아이들이 심폐기능이 훌륭한 것도 아닌데 그에 맞는 발성이 잘 안되고....(중략).... 음악적인 소질이 있으면 그걸 굉장히 높이 사주고 연예계 쪽으로 희망하는 아이들, 그에 동조하는 부모들이 생겨나고 있는 시절이기 때문에...(E1:6:219-235).

아동의 음성오남용에 대해 확인할 때 주의해야 할 사항 중 하나로 부모의 보고가 객관적이지 않을 수 있다는 점을 염두에 두어야 한다는 지적도 있었다.

  • “애가 많이 울고 보챕니까?” 이런 질문에 어떤 엄마도 “네, 그래요”라고 쉽게 말하는 사람은 없거든요. ...(중략)...“애들이 다 그렇죠, 뭐”, “애들이 소리 안 지르는 애가 어디 있겠어요?”뭐, 이렇게 방어적으로 나오는 분들이 분명히 계시구요...(E4:7: 248-262).

위를 자극하고 카페인 성분이 들어있는 탄산음료는 아동이 매우 좋아하는 기호식품 중 하나이지만 크게 문제되는 경우는 많지 않다.

  • 엄마들이 나쁜 걸 아셔서 그건 많이 조심시키시는 거 같아요. 이것 때문에 걱정이 되고 그걸 조절해야 하거나 이랬던 아이들은 크게 없었던 것 같아요(E3:4:154-156).

식생활의 영향으로 인후두역류(laryngopharyngeal reflux, LPR)는 성인뿐 아니라 아동에게도 영향을 미치는 것으로 보였다. 또한 환경의 영향으로 알레르기성 비염 혹은 만성 코 감기로 인해 음성 문제가 생기기도 한다고 보고되었다.

아동 음성장애 평가

성인과 아동 음성장애 환자 평가 방법의 차이

기본적인 평가방법은 대부분 성인과 아동에 차이를 두지 않는 것으로 나타났다. 주로 기기를 이용하여 음향학적, 공기역학적 평가를 실시하고 음성치료전문가의 귀를 이용한 청지각적 평가를 실시한다.

기본원칙과 방법이 같다고 해도 세부적인 방법은 아동과 성인을 같이 할 수 없다. 아동을 평가하는 데 있어 주의해야 할 것은 성인에 비해 턱없이 부족한 문제의식(insight)이다. 이는 치료를 진행할 때에도 마찬가지로 적용되는 문제점인데 문제의식이 부족하다 보니 동기부여나 협조 또한 매우 부족하게 된다.

  • 간혹 어떤 애들은 끝까지 거부하고 안 하려고 하는 애도 있죠. ...(중략)... 특별히 어렵다고 할 건 없는데 아무튼 조금 신경은 쓰이고 시간은 더 걸릴 수 있고...(E4:9:359-362).

  • 특별히 불편함을 못 느끼고 사는 아이들 같은 경우는 동기부여가 참 힘들어요. 치료에 적극적이지도 않고 평가에 적극적이지도 않고.... 그런 걸 부각시켜줘서 동기부여를 심어주는 게 임상가의 첫 번째 역할인 것 같아요. 문제인식을 좀 확실하게 시켜줄 필요가 있지 않나...(E1:9:364-267).

청지각적 평가를 했을 때 아동 음성이 성인 음성보다 훨씬 더 심각하게 인지되는 경우가 많다.

  • 다른 사람 귀에 거슬릴 정도로 자꾸 목소리 지적을 하면 그때 데려오시기 때문에 거의, 한 Grade 2 정도, 예, 그 정도가 제일 많은 거 같아요(E5:4:160-161).

Multi-Dimensional Voice Program (MDVP; KayPENTAX, Mont-vale, NJ, USA) 등의 음향학적 평가를 실시할 때 청지각적인 인상과 달리 문제가 드러나지 않을 때도 있으므로 주의해야 한다고 지적한다.

  • 애들 소리는 뾰족하고 어떻게 보면 음도가 높기 때문에..., 앙칼진 소리잖아요. 똑같이 쉰 소리라고 해도 기식성(breathy) 음성과 긴장성(strained) 음성은 느낌이 다르죠. 쉰 소리이기는 한데 뾰족하고 단단한 소리로 가니까, 기계가 그걸 캐치하지 못해내는 게 아닌가...(E4:11:417-420).

아동 환자와 성인 환자의 가장 큰 차이 중 하나는 아동은 종종 운다는 것이다. 아동이 울게 될 경우 성도와 성대가 붇게 되면서 울지 않았을 때와 비교해서 음질과 공명에 차이가 생길 수 있으므로 울리지 않도록 유도해야 한다고 전문가들은 권고하고 있다.

평가방법

음향학적 평가

음향학적 평가도구로는 성인과 마찬가지로 MDVP를 주로 사용하고 추가적으로 Computerized Speech Lab. (CSL, KayPENTAX)을 사용한다. MDVP에서는 주로 기본주파수, 발화 기본주파수, 주파수변동률과 진폭변동률, 소음대배음비를 관찰한다. Visi-Pitch (KayPENTAX)도 주파수 및 진폭변동률을 제시해주는데 특히 자발화 시의 측정치를 제공해주기 때문에 유용하다.

  • Visi-Pitch는 한, 두 문장을 평이한 어조로 한다면 그걸 분석해낼 수 있는 공식이 들어있는 애예요. 그래서 모음연장 발성에서의 jitter (주파수변동률)와 shimmer (진폭변동률) 수준하고 running speech (자발화)의 jitter, mean jitter, mean shimmer 수준하고 같이 좀 비교해보는 편이죠(E4:10:374-378).

공기역학적 평가

공기역학적 평가도구로 주로 사용되는 것은 Phonatory Aerodynamic System (PAS, KayPENTAX)으로 이전의 Aerophone II가 단종된 후 후속제품으로 제공된 기기이다. 그러나 이 기기로 공기역학적 평가를 할 때에는 여러 가지 어려움이 있다는 점을 염두에 두어야 한다.

  • Intraoral tube (구강 안으로 삽입하는 튜브)를 sensitivity (민감도)를 너무 높게 만들어가지고, 검사자들은 굉장히 불편합니다. Aerophone II는 탁 누르고 바로 하면 되는데 너무 불편하게 만들어가지고.... (중략) 그리고 이게 할 때마다 값이 달라지니까.... 튜브 위치 따라 달라지고 그러니까...(E1:8:301-309).

  • (애들은) 볼륨 자체도 워낙 약하고 검사하는 자체에 그렇게 의미를 부여할 수 없지만.... 제가 보기에는 치료 전후를 비교하는 데이터로는 아주 유용하지 않나...(E1:9:355-356).

내시경 검사

내시경 검사는 의사들과 영역이 중복될 수 있는 부분이기 때문에 주의가 필요하다. 음성장애 환자를 위해 내시경 검사를 실시한다는 자체는 다 같았으나 음성치료전문가가 직접 하는가 의사들이 하는가는 기관에 따라서 달랐다. 전문가 5명 중 2명은 직접 내시경을 한다고 했고 3명은 대개 의사들이 실시한다고 보고하였다. 2명이 실시하는 내시경 검사는 의사들의 요청에 따라 혹은 진전 상태를 파악하기 위한 것으로 이비인후과 의사의 영역인 의학적 진단을 목적으로 실시하지는 않는다는 것을 확실히 하였다.

내시경 검사는 대개 6세 이상이면 시도하며 내시경은 후두스트로보스코피나 경성 내시경(rigid endoscopy)을 이용한다.

  • Rigid로, flexible (연성)로 보는 것보다 strobo (스트로보스코피) rigid로 보는 것이 질환의 상태를 좀 더 잘 파악할 수 있으니까, 왜곡되지도 않고...(E1:7:284-285).

  • 5, 6세는 거의 다 되구요, 유치원 끝날 무렵 초등학교만 들어가면 거의 다 됩니다. 특별한 애들 한, 두 명 빼고는 다 되구요, 만 5세 이상이면 다 찍을 수 있을 것 같아요.... (중략)... (경성 내시경은) 70도를 쓰는데요, 목을 좀 많이 기울이면 깊이 안 들어가도 보이거든요. 물론 영상은 크지 않은데 그렇게라도 보면(더 좋죠)(E1:8:322-9:328).

청지각적 평가

청지각적인 평가로는 과거부터 널리 쓰여왔던 일본 음성언어의학회의 GRBAS척도평정법을 주로 사용하고 있다. 2002년 미국 American Speech, Language and Hearing Association (ASHA)에서 발표한 The Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice (CAPE-V)를 일상적으로 사용한다는 전문가는 아직 없었다.

아동 음성장애 치료

치료의 시작

치료를 시작하는 기준은 아동과 성인 간의 큰 차이가 없었다. 대체로 평가 결과가 나쁘게 나오면 치료를 고려하며 특히 발성법의 문제를 보일 때에는 바로 치료를 시작한다.

치료를 진행하는 데 있어 성인과의 가장 큰 차이는 아동의 경우 보호자가 데리고 오지 않으면 치료를 받으러 다니기 어렵다는 것이다. 그러므로 치료를 시작하고 진행하는 데 있어 아동의 상황뿐 아니라 보호자의 상황도 함께 고려해주는 것이 필요하다.

  • 아이들 같은 경우에는 엄마가 데리고 와야 되니까.... 엄마가 한, 두 번은, 검사나 이럴 때에는 데리고 올 수 있지만 주기적으로 데리고 올 수 있는 건 아닐 때가 있잖아요. 그런 경우에는 쉽지 않구요.... (중략) .... 아이들도 유치원이나 학교에 다닌다, 이러면 학기 중에 오는 거는 사실상 힘들잖아요. 그냥 방학 때 이용해서 일시적으로 치료하다가 중간에 학기 중에는 좀 쉬고 다시 방학 때 치료해도 된다고 설명해줘요. 그래서 간단하게 설명해주고 집에서 엄마가 천천히 편안하게 얘기해줘야 된다는 얘기를 제일 많이 해줘요(E3:6:222-233).

아동의 경우 자신의 음성에 대한 인식이 부족한 것이 치료를 진행하는 데 큰 걸림돌이 되는데 그런 경향이 더 어린 학령전기 아동은 더욱 심하다. 이러한 아동의 치료 시작에 대해서는 부모님과 상의해서 결정하게 된다.

  • 연령 고려합니다. 학령기 전은 아무래도 어떤 한계가 많을 수 있다는 걸 부모님한테 얘기하구요, 선택을 하시도록 그렇게 좀 말씀을 드리죠(E5:6:223-225).

치료기법

평가와 마찬가지로 기본적인 치료원칙 및 치료기법은 성인과 크게 다르지 않다. 다만 아동이라는 특성 상 세부적인 측면은 성인과 다르게 활용해야 한다.

음성위생 및 교육

성인과 마찬가지로 음성오남용을 보이는 아동을 위해서 가장 중요시하는 것 중 하나는 음성위생의 전달 및 준수이다. 대개 평가가 끝난 후 음성위생 사항에 대해 전달해주고 꾸준히 체크리스트를 작성하도록 유도한다.

  • (체크리스트 작성을) 엄마랑 같이 해오게 하고 하루 중에서 학교에서는 자기가 세어보고 저녁시간에 엄마랑, 예를 들어 목 가다듬기를 심하게 하는 애면 가다듬은 게 몇 번인지 같이 세어서 그래프로 나타나게끔 해요(E5:7:249-252).

특히 어린 아동의 경우 치료의 협조가 부족한 경우가 많기 때문에 간접치료로서 음성위생 사항을 전달하고 부모 교육을 한 후 일정기간 관찰하는 경우도 많다.

  • 여섯, 일곱 세션 나름대로 회기계획을 세우고 있는데 한, 두 번 오고 말고 이러니까, 아예 서로 부담을 갖지 말고 한 번의 교육으로 끝내자, 그런 경향도 많아요. ...(중략)... ‘기본 오남용 주의사항 그거 지키시면서 얘는 제가 지금까지 설명한 요령 내지는 연습시킨 방법대로 말하거나 웃거나 이렇게 하게끔 하면서 지내시고 6개월 후에 외래 다시 한 번 오시면 됩니다’라고 해요(E4:14:549-570).

남자 아동의 경우에는 변성기가 지나면서 음성문제가 해결되기도 하므로 치료에 대한 참여 혹은 협조를 구하기 어려울 경우 음성위생과 교육이 매우 중요하게 부각된다.

발성법의 개선

음성오남용보다 더욱 치료가 필요한 것은 성대에 부담을 주는 나쁜 발성법의 수정 및 개선이다. 대개 하품-한숨(yawn-sigh) 접근법, 허밍을 이용한 음성배치(place the voice)기법 등의 부드러운 발성시작을 유도하는 기법이나 호흡훈련에 초점을 두어 목에 힘을 주는 습관을 제거해준다. 총체적 접근법으로서 액센트 기법(accent method)이나 공명음성치료 기법(resonant voice therapy)을 활용하기도 한다.

  • 호흡훈련할 때 복식호흡 연습은 잘 안 시켜요. 그 대신 공명발성을 하고, 이게 잘 안되면 breathy (기식성)하게 해서 easy onset (부드러운 시작)할 수 있도록 /ㅎ/ 이용해서 하고.... (중략) ... 책상 위에 눕혀놓고 배에 손을 얹어서 이렇게 시도를 하긴 하는데 그게 안되면 이렇게 하는 거라고 엄마한테 설명해주고... (E3:8:304-316).

다감각적 피드백의 활용

아동이든 성인이든 시청각 자극을 활용하는 피드백은 중요하다. 특히 아동의 경우는 본인의 음성을 청지각적으로 지각하는 것이 쉽지 않기 때문에 그림이나 소프트웨어를 이용한 시각적 피드백을 적극적으로 활용한다.

  • 소리 들려주는 거는 MDVP로 하구요, 음도에 대해서는 Visi-Pitch, 예, 그렇게 하고... 허밍하는 거다 그러면 Boone 책에 나와있는 그림을 사용해서 이쪽은 소리를 이렇게 내는 거고... (중략)... 허밍하는 연습을 한다 그러면 ‘음~엄마’, ‘음~나무’ 뭐 이렇게 하게 되면 엄마 그림, 나무 그림, 우리가 조음장애 준비하듯이 그런 걸 하구요, 음도 같은 경우도 뭐 높은 데는 새 그려주고 낮은 데는 또 무슨 그런 동물 해서...(E5:7:256-265).

성인 음성장애 환자와의 차이

앞서 언급한 것과 같이 기본적인 치료기법은 성인과 차이가 없으나 세부적인 측면에서 아동의 특성을 고려하는 것이 보고되었다. 호흡훈련을 하되 협조가 어려운 복식호흡은 설명으로 진행한다든가, 시각적 피드백을 적극 활용한다는 것들이 그것이다.

평가 때에도 아동의 문제의식 부족이 언급되었는데 이러한 측면은 치료에서도 같이 언급되었다. 성인은 대개 스스로 음성문제를 자각하고 병원에 내원하지만 아동들은 부모에게 ‘이끌려’ 오는 경우가 많기 때문에 문제의식도 부족하고 동기부여도 적다. 이를 위해 전문가들은 아동의 동기부여에 주의를 기울여야 함을 지적했으며 나쁜 소리에 대한 지적보다 좋은 소리에 대한 칭찬을 해주도록 권하고 있다.

  • 동기가 없는 상태로 오기 때문에 동기부여를 하는 쪽에 신경을 쓰죠. 동기부여를요, 정상적인 목소리하고도 들려줄 때도 있지만 자기 목소리 샘플을 가지고 많이 해요. 조금이라도 좋은 소리 capture (음성샘플 녹취)를 짧게 하고 너무 나쁜 소리를 capture해서 자꾸 그걸 들려주는 거예요. 그래서 인상이 어떤지, 그래서 힘이 들어가고 그럴 때 소리에 대한 느낌을 갖도록....(중략) ... 그래서 좋은 소리를 자꾸 들려주면서 집에서도 나쁜 소리에 대한 지적을 하는 게 아니라 애가 소리를 조금이라도 부드럽게 내면 과잉반응으로 칭찬해주고.... 그렇게 하다 보면 아이도 ‘내 소리가 바뀌니까 반응이 좀 다르네.’ 그렇게 해서 소리에 대한, 자기가 좀 좋게 만들려고 하는 그런 게 생기지 않을까... (E5: 8:290-302).

아동에게 우리가 알고 있는 용어들을 사용해서 설명하는 것은 무리가 있다. 그러므로 전문가들은 아동의 수준에 맞는 설명을 강조하고 있으며 치료를 진행할 때에도 게임을 활용하거나 해서 성인 환자보다 좀 더 ‘재미있는’ 진행이 되도록 주의해야 한다.

  • 꼬마들 치료할 때 주의해야 될 사항으로 제일 중요한 것은 애 수준에 맞추는 거. 설명도 그렇고 치료기법도 그렇고. 그게 제일 중요한 거 같구요(E3:10:402-404).

  • 재미있는 게임이라든지 이런 거 많이 쓰구요. 보드게임이나 이런 것들 있잖아요. 예를 들어 소 같은 게 있으면 ‘음매’ 이렇게 이용할 수 있잖아요. 그렇게 해서 잘 하면 한 칸씩 간다든지... 그런 게임이 들어갔을 때 아이들이 훨씬 더 재미있어하고 지루해하지 않더라구요(E3:7:286-293).

아동 음성장애의 치료장면에는 반드시 보호자가 포함된다. 아동 스스로 내원하기 어렵기도 하지만 집에서 연습할 때 부모의 도움이 필요하기 때문이다. 모든 전문가들이 공통적으로 보호자를 ‘제2의 치료사’로서 적극 활용해야 한다고 한다.

  • 보호자를 잘 활용해야 된다고 봅니다. 성인은 본인이 알아서 하는데 아동은 보호자와의 성패가 중요하니까...(E2:5:162-165).

  • 애를 치료한다기 보다는 부모를 치료한다고 보시면 맞아요. 대개 애들이, 안이한 생각이라 할까요? 그런 것들로 방치된 경우들.... (중략)... ‘어릴 때부터 그랬다, 날 때부터 그랬다’ 그런 경우가 많다구요.... (중략) ... 괜찮겠지, 괜찮겠지 차일피일하다가 문제를 많이 키워서 오는.... 그래서 부모에게서 많은 도움이 필요하다는 그런 생각이 들죠(E1:10:390-402).

  • 저는 모든 치료는 다 함께 들어와서 해야 되는 걸 원칙으로 하구요. 엄마한테 귀 훈련을 많이 시켜요....(중략)... 귀 훈련을 시키고 그런 다음에 엄마가 애한테 말을 하는 방법에 있어서 힘을 주고 얘기한다든지, 빠르다든지 일단 얘기를 해주고 필요하면 엄마도 같이 연습하구요(E3:9:345-349).

  • 항상 ‘집에서는 엄마가 선생님이야’ 아이들한테 이렇게 얘기해주거든요. 엄마한테도 항상 얘기하는 게 뭐냐면 ‘애의 모든 생활을 다 조절하려고 하지 마세요, 그냥 제가 가르쳐드린 거를 하루에 5분이나 10분 정도 그냥 고 시간만 연습하세요. 부정적인 피드백들, ‘하지 마라, 하지 마라’ 이렇게 주지 말라고 얘기를 하는데...(E3:11:441-445).

치료 유지율

음성장애 자체가 다른 의사소통장애에 비해 치료가 유지되는 비율이 짧지만 아동 환자의 경우에는 더욱 그렇다. 부모의 인식 때문에 그렇기도 하고 동기부여가 되지 않은 아동을 길게 치료하는 것이 쉽지 않기 때문이다. 치료가 종결 시까지 유지되는 비율은 30%에서 70%까지 다양하게 나타났는데 장기적인 치료를 목표로 하는 경우에는 중도 포기하는 경우가 많아 유지율이 높지 않았다.

  • 심각하지 않다고 생각하니까, 또 금방 낫는 게, 효과가 보이는 게 아니니까.... 예후도 그렇고... 대체로 그런 거예요....(중략)... 시간적인 여유가 없는 것도 있고, 아이가 협조가 잘 안되는 거, 그런 거(E2:4:152-155).

치료의 종결

전문가 5명이 치료의 종결에 대해 공통적으로 지적하는 것은 결절 등 병소가 완전히 제거될 때를 종결 시기로 삼지는 않는다는 것이다. 대개 긴장이 없어지고 스스로 목소리를 조절할 수 있으면 병소가 남아있더라도 종결을 하며 그 후 추후관찰을 반드시 한다고 했다.

  • 종결하는 기준은 결절이 깨끗이 없어져서 종결해본 적은 없어요. 치료기간이 보통 정규 치료를 하면 8주, 좀 더 길게 하면 12주, 그렇게 되는데 소리를 내는 게 힘도 좀 빠지고 부드럽게 소리를 내고.... tension (긴장)을 많이 빼고 쉰 목소리는 계속 유지가 되더라도 tension이 많이 없어지고 2, 3주 정도 쭉 한다 그러면 종결을 하고.... (중략).... long-term (장기간)하게 한 1년까지는 쭉 확인을 하는 편이예요(E5:8:307-315).

조언 및 권고

아동 음성장애의 예방

음성치료전문가가 음성장애의 예방을 위하여 어떤 일을 할 수 있을 것인가? 이 질문에 대해 5명의 전문가가 공통적으로 한 답변은 ‘교육’이었다. 부모는 물론 유치원이나 학교에서의 교육이 필요하다고 했다. 이때 유치원이나 학교에 다니는 학생뿐 아니라 교사에 대한 교육도 강조했다.

  • 아동들의 음성사용 활동상황을 조사한 후 각 활동영역에 함께 하는 교사 및 보호자들을 집중적으로 교육해서 아동의 음성사용을 줄이고 통제하는 역할을 담당하게 하시는 것이 바람직하다고 봅니다. 유치원이나 학교 교사들의 도움은 가히 절대적이라고 할 수 있는데요, 대부분의 교육환경에 종사하는 교사들은 음성장애에 대한 인식이 잘 되어있기 때문에 교사의 역할이 매우 중요합니다(E1:15:599-603).

또한 교사들뿐 아니라 소아 환자를 많이 접하게 되는 소아과로 내원하는 보호자나 소속 간호사를 대상으로 하는 교육 혹은 자료집 제작도 필요하다고 지적하였다.

  • 소아과 보호자들을 대상으로 아동 음성문제의 유병률과 문제점, 예방 등에 대한 교육을 정기적으로 실시하는 것이 좋을 것 같아요. 소아과 소속 간호사를 대상으로 교육해서 외래 진료를 보러 오는 아동 중 음성 문제를 보이는 경우 이비인후과를 찾을 수 있게 하는 것도 하나의 방법이 될 것으로 여겨집니다. 다른 한편으로 아동 음성문제에 관한 정보를 담고 있는 자료집을 이비인후과와 소아과 또는 산부인과 등에 비치해서 그 문제에 대한 보호자들의 인식을 높이는 것도 필요하구요.... (중략)... 어린이집이나 유치원 교사를 대상으로 교육을 실시하는 것입니다. 개인언어치료실의 언어치료전문가가 센터 근처의 어린이집이나 유치원에 방문하여 아동 및 보호자 또는 교사를 대상으로 무료교육을 실시하거나 교사들을 센터로 방문하게 하여 교육을 시키는 방법도 있을 거구요(E4:18:709-726).

동료 음성치료전문가를 위한 조언

누구나 마찬가지로 처음 치료를 할 때는 미숙하고 어려울 수밖에 없다. 또한 치료 협조를 구하기 어려운 아동의 경우 평가부터 치료 종결까지 유지하기가 쉽지 않기 때문에 음성치료전문가라고 하더라도 음성장애 아동의 치료는 만만한 일은 아니다. 그러므로 전문가들은 꾸준히 치료를 계속 유지하도록 노력하여 경험을 쌓아야 함을 권하고 있다. 경험을 쌓기 위해서는 어려운 사례라고 해도 피하지 말아야 한다. 어느 전문가가 언급한 것처럼 ‘하기 싫어도 피하지 말고 즐기는 마음으로(E4:18:700)’ 치료에 꾸준히 임해야 한다.

치료를 시작하고 유지하는 데 있어서는 아동뿐 아니라 부모의 역할도 중요하다. 앞서 누누이 언급된 것과 같이 아동의 경우 동기부여가 부족하기 때문에 동기유발에 유의해야 하며 아동 개개인에게 맞는 치료법을 찾는 것이 중요하다고 조언한다. 부모의 역할이 중요하다는 것을 치료사 본인이 염두에 두는 것도 중요하지만 더욱 중요한 것은 부모에게도 본인의 역할이 치료 예후에 중요한 역할을 한다는 것을 인식시키는 것이다.

개인마다 다르고 상황마다 다를 수 있으나 치료를 시작할 때 적절한 치료대상을 고르는 것도 필요하다고 조언하기도 했다.

  • 우리가 봐도 얘는 그렇게 치료가 꼭 필요할 것 같지 않다, 그런데도 (치료를) 시작해서 중간에 끝나게 되는 경우가 많잖아요. 그러니까 정말 치료가 필요한 어떤 candidate(후보자)를 골라놓는 것...(중략) ... 똑같이 결절이 있어서 치료를 다 해야 되느냐 이런 거보다는 아동의 성향과 부모의 협조 여부와 이런 것들을 고려해서, 의사소통의 방해 정도를 고려해서 맨 처음의 치료대상을 골라내는 것부터 치료가 시작이 되지 않나 싶습니다(E5:9:352-363).

비전문가를 위한 조언

음성문제를 가지고 있는 아동이 반드시 음성치료실로만 오는 것은 아니다. 음성장애를 동반하는 언어발달장애 아동이나 조음음운장애 아동은 얼마든지 볼 수 있다. 이런 아동의 경우 음성 문제보다 더 중요하다고 생각되는 언어발달의 문제나 조음의 문제를 치료하기 위해 언어발달장애나 조음장애를 주로 치료하는 언어치료전문가를 찾아가는 경우가 더 많다. 그런 경우, 음성장애를 전공으로 하지 않은 언어치료전문가는 아동의 음성문제를 어떻게 처리해야 할지 난감할 수 있다.

비전문가가 활용할 수 있는 평가방법

음성 문제를 동반하는 아동이 병원의 음성치료실이 아닌 개인언어치료실을 방문했을 때 그 문제가 비정상적인 것인지 정상 범주에 속하는 것인지 판단하기 위해서는 먼저 평가를 실시해야 한다. 그러나 이러한 세팅에서는 음성치료전문가가 구비하고 있는 평가 기기를 구할 수 없기 때문에 앞서 언급된 평가방법들을 쓸 수는 없다.

이때 가장 많이 언급된 것은 최장연장발성지속시간(maximum phonation time, MPT)을 측정하는 것이다. 이 방법은 초시계를 이용하여 간단히 측정할 수 있는 방법으로 최근에는 대부분의 휴대폰이 초시계 기능을 가지고 있기 때문에 더욱 유용하게 사용할 수 있다.

또한 Praat (프라트)라는 셰어웨어 프로그램의 활용도 종종 언급되었다. 이는 셰어웨어이기 때문에 무료로 다운로드 받아 쓸 수 있는 프로그램으로 전문 음성분석기기에서 제공하는 측정치를 제공해줄 수 있다. 그러나 Praat는 일반 사양의 컴퓨터에서는 신뢰하는 데이터를 제공해주지 못할 수 있다.

  • 초시계를 통해 MPT 검사를 통해 한 번 호흡의 발성 길이를 체크해 보거나 Praat 검사를 통해 간단히 음향학적인 검사를 해볼 수 있을 것으로 생각됩니다. F0, jitter, shimmer 값이 제공되거든요(E2:6:231-233).

  • 무료 프로그램인 Praat를 사용해볼 수도 있다고 생각하는데 단 외장 사운드카드와 고기능 마이크가 필요합니다(E3:12:470-471).

기기를 사용하지 않고 해볼 수 있는 평가 중 치료사의 귀를 이용한 청지각적 평가는 쉽게 시행할 수 있지만 숙련성이 필요하기도 하다.

  • 언어치료전문가의 귀를 추천합니다. GRBAS scale이나 CAPE-V를 꼭 해볼 것을 추천해요. 물론 다른 검사보다 훈련된 귀가 필요하지만.... 처음 치료경험을 시작할 때부터 실시하면 불가능하다고 생각하지는 않아요(E3:12:467-469).

  • GRBAS는 어느 정도 하실 수 있을 것 같지만 grade (등급)를 나누는 것이 부담스러울 수도 있을 것 같아요. 그래서 청지각적 평가로 자발화 상황에서 아동의 음성을 듣고 주관적인 느낌을 서술해볼 수 있을 것 같습니다. 적어도 음질, 음도, 강도의 세 측면으로 단순화시켜서 파악할 수 있으리라 생각돼요. 각 부분마다 두, 세 가지로 나누어서 음질은 거친지 쉰 목소리인지 긴장성인지, 음도는 높은지 낮은지, 강도는 센지 약한지 등은 음성장애 전문가가 아니어도 평가할 수 있을 것 같습니다(E5:10:382-388).

평가 후 추후조처

음성장애 전문가라면 평가 후 치료가 필요하다고 생각될 때 즉시 치료를 시작하겠지만 전문가가 아닌 경우에는 사후조처를 어떻게 하는 것이 현명할지 고민할 수 있다. 이에 대해 모든 전문가는 먼저 이비인후과 의사에게 의뢰하여 정확한 진단을 받아야 한다고 했다. 최종적으로 음성장애 진단을 받았을 때에 대한 조처로서 음성장애 전문가에게 의뢰하라고 권하는 전문가도 있지만 스스로 치료를 시도해보는 것도 좋다고 권한다.

  • 음성전문 이비인후과나 음성언어치료사가 상주하는 음성 클리닉을 갖춘 대학병원에 의뢰해서 필히 전문의의 진단을 받고 전문 임상가의 지도를 받도록 권해야 합니다. (중략)...그런 문제를 결코 간과하지 말고 적극적인 치료를 권해야 합니다(E1:16: 634-639).

  • 후두의 구조적인 문제를 확인하기 위해서 이비인후과 진료를 권하게 될 것 같습니다. 의학적 처치가 필요한 경우에는 처치가 우선시 되어야 하구요, 이후에 잘못된 습관이나 남용에서 오는 원인이라면 음성언어치료사에게 의뢰를 하는 것이 적절하다고 봅니다(E5:10:397-399).

  • 대학병원이나 혹은 음성관련 전문병원에 가서 정확한 진단을 받아야 하구요, 병원 이비인후과 음성언어치료실에서 음성치료를 받거나 혹은 사정상, 거리가 멀다든지 그런 어려움이 있다면 개인 클리닉에서 언어발달장애 치료 등과 더불어 음성치료를 실시하도록 권할 수 있을 것 같습니다(E2:6:236-7, 239).

  • 두 곳에서 언어치료 따로 음성치료 따로는 아닌 것 같고, 전문의 진단을 받은 후에 원래 다니던 개인 언어치료실이나 복지관 등에서 언어치료와 병행해서 음성치료를 받아야 한다고 생각합니다(E4:19:765-767).

  • 저도 예전에는 음성장애는 음성장애 전공 언어치료전문가만 치료해야 한다고 생각했는데 점점 아니라는 생각이 들어요(E3:12: 465-466).

논의 및 결론

아동 음성장애 평가 및 치료를 10년 이상 실시해온 음성장애 전문가를 대상으로 한 질적 연구를 통해 다음과 같은 결과를 얻었다.

1) 음성치료를 위해 내원하는 아동 음성장애 환자는 전체 중 20% 안팎인 것으로 보고되었다. 연령층으로는 학령전기 혹은 학령기 초반, 즉 초등학교 저학년 아동이 많이 의뢰된다고 하며 여자 아동보다는 남자 아동의 의뢰가 더 우세하게 나타났다. 부모의 인식 개선으로 인해 과거보다 내원율이 증가하고 있으며 여자 아동의 외부활동이 증가하면서 여자 아동의 비율이 점차 늘고 있다. 주된 진단명은 성대결절이 가장 많았고 이와 더불어 근긴장성 발성장애도 종종 보고되었다. 음성장애를 보이는 가장 주된 원인은 음성오남용으로 오디션 프로그램의 활성화에 따라 연예인 지망생이 늘어난 것이 특징이다. 탄산음료 등의 기호식품은 부모의 통제로 영향이 크지 않다고 한다. 식생활의 영향으로 인후두역류 문제를 보이는 아동이 증가하고 있으며 환경의 영향으로 알레르기성 비염의 영향도 증가하고 있다.

2) 기본적인 평가원칙이나 평가방법은 성인과 같아서, 음향학적, 공기역학적, 청지각적 평가와 내시경 검사를 실시한다. 성인 환자와의 차이는 동기부여의 부족으로 인한 아동의 비협조에 유의해야 한다는 것, 대개 목소리의 문제가 성인보다 심각한 경우가 많다는 것이 지적되었다. 평가결과가 나쁘게 나올 경우 치료를 고려하며 발성법 개선이 필요한 경우는 대개 바로 치료를 시작한다.

3) 평가와 마찬가지로 치료원칙이나 평가방법도 기본적인 내용은 성인 환자와 같다. 특히 음성위생 및 교육, 발성법의 수정 및 개선, 다감각적 자극의 적극적인 활용에 중점을 둔다. 아동 환자를 위해서 동기부여에 초점을 두어야 하며 아동의 수준에 맞는 설명과 세부 프로그램이 중요하다고 지적되었으며 모든 전문가들이 부모의 역할이 중요함을 강조하였다. 치료가 종결 시까지 유지되는 경우는 평균 절반 정도였는데 치료의 종결은 병소의 완전한 제거가 아니라 긴장이 없어진 발성을 유지할 수 있고 스스로 조절할 수 있게 될 때를 기준으로 한다.

4) 아동 음성장애의 예방을 위해서 유치원이나 학교 학생과 교사에 대한 교육, 부모 교육, 병원의 보호자 및 간호사를 대상으로 한 교육이 필요함을 지적했다. 동료나 후배 음성치료전문가를 위해서는 꾸준히 치료를 지속하도록 하여 경험을 쌓아가도록 하며 동기유발, 보호자 교육, 아동에게 맞는 치료기법 선택에 대한 조언을 해주었다. 음성장애 전문가가 아닌 언어치료전문가를 위해서는 초시계를 이용하여 MPT를 측정하고 평가자의 귀를 이용한 청지각적 평가를 실시하며 Praat와 같은 무료 셰어웨어 프로그램을 활용하여 평가를 해보도록 권하고 있다. 이를 통해 비정상적인 소견을 보일 경우 이비인후과 전문의에게 진단을 받도록 의뢰하며 음성장애를 유발하는 질환을 진단받았을 경우 음성장애 전문가에게 의뢰하거나 언어치료전문가 본인이 직접 치료를 시도해보아야 한다.

아동에게서 흔히 나타나는 질환으로 가장 많이 발생되는 질환 중 하나는 성대결절인데 이에 대해서는 Tezcaner, Ozgursoy, Sati와 Dursun (2009), Roy, Holt, Redmond와 Muntz (2007), Block과 Bro-dsky (2007)가 언급하였다. 이들 연구자들은 성대결절의 주된 원인으로 음성 오남용을 지적하였다. Block과 Brodsky (2007)이나 Mar-tins 등(2012)은 음성과용 외 성대결절의 원인으로 인후두역류를 지적했는데 이는 본 연구의 전문가들도 지적했다. 탄산음료 등의 기호품은 부모의 통제로 영향을 미치지 않는다고 해도 우리나라 사람들이 좋아하는 자극적인 매운 맛에 어릴 때부터 익숙한 아동들도 성인과 마찬가지로 인후두역류의 증세를 보일 수 있다. 다만 성인에 비해 아동은 역류를 자각하지 못하므로 드러나지 않을 뿐이다. 이러한 측면에서 볼 때 아동이 보이는 음성 문제를 성인 환자와 별개로 생각하는 것은 지양되어야 할 사실이 분명하다.

성비를 보았을 때 남자 아동이 우세하게 나타나는 것도 선행연구와 일치한다. Roy 등(2007)은 남녀 아동 간의 성비를 3대 1로 보았고 Akif Kiliç, Okur, Yildirim과 Güzelsoy (2004)는 2대 1로 보았다. 본 연구에서는 3대 1 내지 4대 1로서 다른 연구에 비해 남자 아동의 비율이 더욱 높은 것으로 나타났다. 최근 여자 아동의 비율이 높아지고 있다고 해도 남자 아동의 비율이 높다는 것은 같은데 본 연구의 이러한 경향은 아동들이 하는 야외활동 혹은 방과후 활동의 차이가 반영되는 것으로 보인다. 이전에 비해 그 차이가 많이 감소했다고 해도 방과후에 실시하는 특별활동으로서 학업을 제외한 활동을 보면 대개 남자 아동은 축구교실, 태권도 등 활동적인 활동을 많이 하는 반면 여자 아동은 피아노, 발레 등 상대적으로 정적인 활동을 많이 한다. 또한 장난감을 가지고 논다고 해도 남자 아동은 로봇이나 공룡, 자동차 등 말소리와는 다른 소리를 내는 장난감을 많이 가지고 놀며 전문가 중 한 명이 지적한 것처럼 ‘자기가 노는 모양을 중계방송하면서’ 놀기 때문에 음성사용이 더욱 많아지게 된다.

음성장애 평가 시에 사용하는 청지각적 평가나 음향적 평가는 평가에 있어 ‘절대기준(gold standard)’으로 사용되는 방법이지만 성인에 비해 아동을 위한 확실한 기준을 만들기는 어렵다(Simões-Zenari, Nemr, & Behlau, 2012). 이러한 문제를 해결하기 위해 내시경 검사의 사용을 권장하는데 Akif Kiliç 등(2004)은 특히 후두 스트로보스코피의 경우 변별진단 시 매우 유용한 방법이라고 하였고 Martins 등(2012)은 후두내시경은 후두의 병소 진단을 명확히 하는 데 필수적인 검사라고 했다. 본 연구결과에서도 전문가 본인이 하든 의사가 하든 내시경 검사는 모두 실시하는 것으로 보고되었다. 그러나 모든 전문가들이 아동 내시경 검사가 쉽지 않음을 지적하고 있는데 Akif Kiliç 등(2004)도 내시경 검사가 유용하다고 하는 동시에 아동의 경우 시간 소모가 많고 그 불편감 혹은 고통을 참기 어려워한다고 했다. Simões-Zenari 등(2012)은 육안으로 확인하는 시각적 검사는 어린 아동이 참기 어렵기 때문에 덜 침습적인 방법을 사용하는 것이 좋다고 했다. 이런 맥락에서 Ricci-Maccarini, De Maio, Murry와 Schindler (2013)는 소아의 음성장애 평가 시 널리 쓰이는 방법으로 최근 아동용 음성장애지수(Pediatric version of Voice Handicap Index, P-VHI)와 같은 자기보고식 평가방법이 도입되어 사용되고 있다고 했다.

아동 음성장애의 치료에 있어 중요한 지침 중 하나로 지목된 것은 부모를 제2의 치료사로서 활용하는 것이다. 음성장애뿐 아니라 모든 의사소통장애 아동을 위한 언어치료 중 부모교육은 매우 중요하다. Connor 등(2008)은 실험 결과 증세에 대한 질문에 대한 음성장애 아동과 부모의 응답이 서로 다르다고 보고하였다. 연구자는 이에 대해 아동의 삶의 질을 구성하는 요소가 성인과는 다르기 때문에 문제점으로 판단하는 기준도 서로 다를 것으로 보고 있다. 이에 비추어서도 부모가 아동 음성장애 치료를 위한 본인의 역할을 수행하려면 부모 교육이 중요하다.

Lee, Stemple, Glaze와 Kelchner (2004)는 논문의 부록에 ‘Your Child’s Voice’를 통해 아동의 부모를 위한 지침 안내문을 제시하고 있다. Song (2010)도 아동과 많은 시간을 보내는 부모의 관심과 협조가 무엇보다 중요하다고 강조하고 있다. Tezcaner 등(2009)은 성공적인 치료를 위해서는 부모 뿐 아니라 모든 가족이 참여해서 아동의 음성 오남용을 모니터링해야 한다고 하였다. Nienkerke-Springer, McAllister와 Sundberg (2005)는 아동 음성의 음질 향상을 위해 기저의 심리적 요인을 고려해야 할 필요가 있으며 필요한 경우 가족치료의 병행도 필요하다고 지적하였다. 이와 같이 아동의 음성사용 측면 및 심리적 지지를 위해서 부모를 포함한 가족의 지지는 매우 중요하다.

음성장애 아동의 대부분은 유치원이나 초등학교의 학생이다. 본 연구의 전문가들은 부모뿐 아니라 교사의 지원도 필요하며 아동 음성장애의 예방 및 의뢰에 교사의 역할이 중요하다고 했다. 이러한 주장은 Hooper (2004)에 의해서도 뒷받침하고 있는데 초등학교 교사는 음성문제가 있는 아동을 많이 다루었기 때문에 훌륭한 의뢰자가 될 수 있다고 했다.

본 연구의 전문가들은 아동 음성장애 환자의 동기부여를 위해서는 자신의 목소리에 대한 부정적 인식을 심어주지 않도록 부모에게도 ‘~하지 마라’는 지적보다 잘했을 때 칭찬해주도록 권하고 있다. 음성치료를 할 때에는 음성 문제뿐 아니라 기저에 있는 아동의 심리적 측면도 함께 고려해야 할 필요성을 제공한다.

Park 등(2013)은 한국어판 아동용 음성장애지수(Korean version of P-VHI)의 사용을 통해 아동 음성장애가 아동의 의사소통, 사회성, 사회활동에서의 자존감 등에 부정적 영향을 미친다고 보고했다. Lopes, Barbosa Lima, Alves Almeida, Cavalcante와 De Almeida (2012)도 음성문제는 전반적인 건강 뿐 아니라 학업능력 발달, 자신에 대한 자아상, 사회활동 참여에 영향을 미친다고 했고 Connor 등(2008)도 같은 맥락의 주장을 했다. Nienkerke-Springer 등(2005)도 아동 음성장애에 있어 인성 요인이 중요한 원인이 된다고 하였다. Hooper (2004)는 아동이 음성문제를 갖고 있다면 다른 사람들은 그 아동을 성격이 급할 것이고 행동적으로 문제가 있을 것이라고 생각한다고 지적했다. 이렇듯 음성장애 아동이 사회 속에서 음성문제로 인해 받게 되는 선입견은 아동의 심리적 측면에도 영향을 미친다. Ruddy와 Sapienza (2004)는 음성장애가 있는 아동은 음성 문제가 있다는 것을 숨기고 싶어하며 이로 인해 교실활동 참여의 기회도 스스로 줄이고 있다고 했다. 또한 Andrews는 이러한 특성이 학문적 활동이나 또래 아동과의 사회생활에 영향을 미친다고 주장하였다(as cited in Ruddy & Sapienza, 2004).

Roy 등(2007)도 성대결절 아동의 발생률은 공격적인 아동, 걱정이 많은 아동, 주의집중 문제가 있는 아동 등 정서 문제가 있는 아동보다는 친구가 많은 아동, 친구와 시간을 많이 보내는 아동, 다양한 사회활동에 참여하는 아동에서 더 높게 나타났다고 보고했다. 그러므로 성대결절로 인해 파생적으로 심리적 문제가 동반될 확률은 높으나 심리적 문제로 인해 성대결절이 생길 확률은 상대적으로 적다는 것을 알아야 한다. 대부분의 음성치료전문가는 아동 음성장애 환자를 대할 때 음성의 문제에만 초점을 맞추지만 이로 인해 그들이 갖는 사회적 핸디캡, 부적응 등에 대해서도 주의를 기울여야 진정한 의미의 치료가 완성될 수 있을 것이다.

Notes

CONFLICT OF INTEREST

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Acknowledgements

This study was supported by research fund from Chosun University (2012).

References

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Article information Continued

Table 1

Participants’ characteristics

Code no. Gender Career (yr) Workplace
E1 M 19 Voice clinic of university hospital
E2 M 18 Department of communication disorders in university (voice clinic of university hospital for 12 years)
E3 F 17 Voice clinic of university hospital
E4 F 17 Local clinic (voice clinic of university hospital for 15 years)
E5 F 15 Department of communication disorders in university (voice clinic of university hospital for 12 years)

Table 2

Categories and subcategories from the interviews

Category Summary
Overall characteristics of child dysphonia
 Background information
  Children vs. adult patients 20% vs. 80%
  Boys vs. girls Boys> girls
  Common ages Preschool and younger elementary school children
 Diagnostic information
  Common diseases Vocal nodules
Muscle tension dysphonia
  Etiology Vocal hyperfunction
Laryngopharyngeal reflux
Evaluations
 Differences between adults and children
  No differences Basic approaches
  Differences Insight
Usually more severe than adults
 Methods
  Acoustic evaluation Multi-Dimensional Voice Program, Computerized Speech Lab (CSL), Visi-Pitch
  Aerodynamics Phonatory Aerodynamic System
Measuring maximum phonation time (MPT)
  Endoscopy Laryngeal Stroboscopy
Rigid endoscopy (with 70 degrees)
Usually, older than 6 years
  Auditory perception GRBAS
Treatments
 Onset of treatment Unfavorable evaluation results
Bad vocal behavior habits
 Differences with adults
  No differences Basic principles and approaches
  Differences Parents’ role
Explanations based on their levels
 Approaches
  Vocal hygiene Vocal hygiene and patients education as indirect methods
  Modification of vocal behaviors Yawn-sigh approach
Respiration training
Resonant voice therapy
  Use of multisensory feedback Visual feedback
Auditory feedback
 Maintaining the treatment 30%-70%
Depends on the motivation of child and parents
 Termination Voicing without excessive tension
Self-control
Recommendations & Advices
 Prevention Education programs for teachers
Attention to outside and/or after-school activities
 For voice therapists Focus on the motivation and parents education
 For non-voice therapists
  Evaluations with low or no techniques Finding vocal abuses and misuses
Measuring MPT with stop-watch
Auditory-perceptual evaluation
Using Praat
  If any abnormal impressions were found Refer to laryngologists for further evaluation
If you are SLP, try to treat the child’s voice problems even though you are not a voice expert.