언어재활사의 중재 세션 사이 반폐쇄성도훈련과 음성 휴식의 음성개선 효과 비교
Comparison of Voice Improvement Effects from Semi-occluded Vocal Tract Exercises and Voice Rest between Treatment Sessions among Speech-Language Pathologists
Article information
Abstract
배경 및 목적
언어재활사는 직업적 음성사용자로 음성장애 고위험군에 속하며, 음성 제한은 수입 감소와 서비스 질 저하를 초래할 수 있다. 최근 완전한 음성 휴식이 최적의 대응이 아닐 수 있다는 가능성이 제시되면서, 업무에 지장을 주지 않고 즉각적인 효과를 기대할 수 있는 반폐쇄성도훈련(SOVTE)의 활용이 주목받고 있다. 본 연구는 SOVTE의 일종인 발성 고주파 진동(VHFO)의 음성개선 효과를 음성 휴식(VR)과 비교하였다.
방법
음성 문제가 없는 22명의 언어재활사를 대상으로, 1주일 간격으로 2주간 2회기 음성중재를 시행하였다. 첫 회기에는 VR 또는 SOVTE 그룹으로 무작위 배정 후, 1주일 뒤 다른 그룹에 배정되었다. 다면적 음성평가와 주관적 음성피로도를 측정하고, CSL, MDVP, ADSV, VOXplot 분석을 통해 음향학적 지표와 복합 음성 지수를 평가하였다.
결과
VHFO 그룹은 VR 그룹에 비해 Jitt, Shim, NHR이 유의하게 감소하고 CPP가 증가하였다. VR 그룹에서는 Jitt, Shim, APSID의 유의한 증가가 나타났으나, VHFO 그룹은 음성 유지 또는 개선을 보였다.
논의 및 결론
VHFO는 VR에 비해 일부 음향학적 지표에서 유의한 개선을 나타내었고, 유지 효과도 확인되었다. 본 연구는 언어재활사의 임상 현장에서 음성 관리 전략의 다양성을 제시하고, 효과적인 음성개선 방법으로 VHFO 활용 가능성을 시사하였다.
Trans Abstract
Objectives
Speech-language pathologists (SLPs) are at high risk for voice disorders, and voice rest (VR) has commonly been used as a coping strategy. However, VR may lead to reduced income and service quality. Semi-occluded vocal tract exercises (SOVTEs), including voiced high-frequency oscillation (VHFO), provide immediate voice benefits without disrupting work routines. This study aimed to compare the efficacy of VHFO during rest periods between therapy sessions with VR in SLPs.
Methods
Twenty-two 1st and 2nd grade SLPs without existing voice issues participated in a two-week crossover study. In the first session, participants were randomly assigned to either the VR or SOVTE group, switching to the other group in the second session. Voice evaluations were conducted before the first and after the final therapy session of each day. Acoustic parameters, including F0, jitter (Jitt), shimmer (Shim), noise-to-harmonics ratio (NHR), and cepstral peak prominence (CPP), were analyzed using the MDVP, ADSV, and VOXplot. Multiparametric indices such as CIVF, AVQI, and APSID were calculated. Psychometric assessments measured vocal fatigue and perceived voice severity.
Results
The VHFO group showed significantly lower Jitt, Shim, and NHR values compared to the VR group. Within-group comparisons revealed that the VR group experienced increased Jitt, Shim, and APSID values, while the VHFO group exhibited improved F0 and CPP values and decreased Jitt and NHR values.
Conclusion
VHFO demonstrated superior efficacy in improving acoustic measures (CPP, Jitt, NHR) and maintaining vocal health compared to VR. These findings underscore the clinical value of VHFO as a practical voice management strategy for SLPs.
음성은 구어 의사소통의 토대가 되는 말의 구성요소이다. 또한 일상생활에서의 의사소통뿐만 아니라 직업적 활동 및 사회적 활동의 수단으로 지속적으로 사용하는 것이며, 삶의 질에도 중요한 영향을 미친다. 최근에는 음성을 직업적 수단으로 사용하는 직업적 음성사용자의 비율이 증가함에 따라 음성의 사용 및 관리의 중요성에 관한 관심이 점차 높아지고 있다(The Korean Society of Laryngology, Phoniatrics and Logopedics, 2016). 직업적 음성사용자(professional voice user)는 음성의 문제가 직업을 유지하는 데 방해가 되는 직업을 가진 사람을 포괄하는 용어로 사용되어 왔다. 특히 현대 사회에서는 직업적 음성사용자의 비율이 전체 직업군의 약 25-30%를 차지할 정도로 비중이 점차 커지고 있으며, 환경적 요인과 기능적 요인으로 인하여 일반인보다 음성장애 발생 위험이 높다고 보고되었다(Cantor Cutiva & Burdorf, 2014; Choi, Lim, & Kim, 2013; Dragone, 2011; Kim, 2015; Lee, Lim, Choi, & Lim, 2019; Piwowarczyk, Oliveira, Lourenço, & Behlau, 2012; Zambon, Moreti, & Behlau, 2014). 언어재활사(speech-language pathologists) 또한 직무수행을 위해 지속적인 음성 사용이 요구되며 음성의 문제가 업무를 적절히 유지되는 데 방해가 되는 직업적 음성사용자에 속한다(Kim & Choi, 2018).
언어재활사는 직무의 특성상 언어치료 및 평가 회기가 연속적으로 짜여 있는 경우가 많고, 비교적 크고 높은 음성으로 힘주어 말하는 경향이 있으며, 마이크와 같은 보조기기 사용의 제한이 있다. 이러한 특성으로 인하여 언어재활사는 음성장애 고위험군으로 분류되기도 한다(Song & Pyo, 2010). 자가보고를 이용한 선행연구 결과, 언어재활사의 음성장애 유병률은 61.6%로 다른 직업인 전체(46.7%)보다 높은 양상을 보였으며, 주된 음성 증상으로는 음성 피로(37.2%)가 가장 높은 비율을 차지하였다(Song & Pyo, 2010). 직업적 음성사용자인 언어재활사에게 음성장애 및 음성 피로는 삶의 질에도 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 설문지를 통해 언어재활사의 음성 피로를 조사한 해외연구에 따르면 142명의 언어재활사 중 음성 피로가 있는 언어재활사와 음성 피로가 없는 언어재활사의 음성 사용 시간 사이에는 유의미한 차이는 없으나, 언어재활사의 71.13%가 음성 피로를 경험하였다고 보고하였다. 또한 음성 피로를 보고한 언어재활사 101명 중 음성 피로가 직업 생활에 영향을 미치지 않는다고 보고한 언어재활사는 41%에 불과하였다. 과반수는 약간 영향을 미친다고 하였으며, 8%는 심지어 심각한 영향을 미친다고 보고하였다(Joseph, Joseph, & Jacob, 2020). 이를 통하여 언어재활사의 음성 피로가 업무 효율성을 저하하고, 환자에게 제공하는 서비스의 질에도 직간접적으로 영향을 미치고 있음을 확인할 수 있다.
음성 피로에 대한 일차적인 음성 중재로는 음성 휴식과 같은 음성 제한을 주로 시행하게 되나, 언어재활사는 음성 사용의 제한이 곧 수입 감소와 언어치료 서비스 질의 하락으로 이어질 수 있어 음성 휴식에 어려움이 따른다(Kim & Choi, 2018). 또한 최근 완전한 음성 휴식이 음성 피로를 호소하는 대상에게 최적의 대응 방식이 아닐 수 있다는 가능성이 여러 연구들을 통해 제시되고 있다. 먼저 Rousseau 등(2011)은 완전한 음성 휴식을 준수하는 것의 어려움을 보고하였는데 음성 휴식을 권고받은 환자 84명 중 음성 휴식을 완전히 준수한 환자는 34.5%에 불과하였다. 이뿐만 아니라 음성 휴식을 준수한 그룹 중 일부는 음성 휴식을 취함으로써 개인 및 사회생활의 제한이나 좌절감을 느꼈다고 보고하는 등, 완전한 음성 휴식 수행의 한계를 지적하였다. 또 다른 측면에서, Ferretti 등(2006)은 성대를 포함한 다양한 신체 조직에서 낮은 생리학적 크기로 주기적 인장 변형(cyclic tensile strain)을 가하면 세포 외 기질(extracellular matrix)의 합성을 유도하여 염증 반응을 줄이고 회복력을 증가시킬 수 있는 잠재력이 있다고 보고하였다. 이와 같은 연구들은 단순한 음성 휴식만을 통한 보존적 치료법보다 오히려 적절한 강도로 성대를 사용하는 것이 회복에 도움이 될 수 있다는 의견을 지지하며, 이를 기반으로 음성 피로의 관리에 음성 휴식뿐 아니라 적절한 강도의 음성 사용이 음성 피로 개선의 대안이 될 수 있음을 시사한다(Shin & Lee, 2024).
언어재활사의 음성 피로를 관리하는 방법으로, 업무에 지장이 가지 않을 정도로 많은 시간이 필요하지 않고 즉각적인 효과를 가지는 음성 중재인 반폐쇄성도훈련(Semi-occluded vocal tract exercises, SOVTE)의 활용을 고려할 수 있다. SOVTE는 성도의 앞부분을 일부 좁히고 발성하는 것으로, 이와 같은 반폐쇄 시 나타나는 성도의 저항 증가로 음성 산출 메커니즘이 변화되는 특성을 이용하는 총체적 음성치료기법이다(Kim, 2022; Titze, 2006). SOVTE는 즉각적인 음성 변화를 유도하며(Fadel et al., 2016), 호흡 조절을 향상시키며, 성대의 위치를 균형 잡힌 위치로 정렬해 성대의 과기능을 차단하고 원활한 진동에 도움을 준다(Kim, 2019). 일반적으로 널리 사용되는 SOVTE로는 발성 입술 트릴(voiced lip-trill), 허밍, 빨대 발성 등이 있다(Gaskill & Erickson, 2008; Laukkanen, Titze, Hoffman, & Finnegan, 2008; Lee, Lee, Lim, & Choi, 2017; Ogawa et al., 2014; Titze, 2006; Vlot et al., 2017). SOVTE가 다양한 음성장애의 음성 개선에 효과적이라는 점은 밝혀져 왔으며, 음성 피로에 대해 SOVTE를 적용한 국내 연구들도 보고되어 왔다(Kim & Choi, 2021; Ryu & Kim, 2021; Shin & Lee, 2024). 그러나 SOVTE와 음성 휴식 중 어느 방법이 음성 피로 개선에 더 효과적인지 확인하기 위한 연구들은 여전히 부족한 실정이다. Kang 등(2020)은 정상 성인 25명을 대상으로 음성 부하 과제를 60분간 수행하게 한 뒤 10분간의 음성 휴식 혹은 SOVTE의 일종인 빨대 발성을 수행하도록하여 가장 작은 발성 시의 발성 역치 압력(phonation threshold pressure, PTP)과 평균 호기류율, 성대 접촉률을 비교하였다. 연구 결과, 음성 휴식과 빨대 발성 두 조건 모두 음성 개선의 효과가 나타났으나, 성대 접촉률과 성문 호기류율의 경우 빨대 발성 조건에서 현저하게 개선되었으며, 발성 역치 압력 또한 빨대 발성에서 더 많은 감소를 보이는 것으로 확인되었다. 다만, 이 선행연구는 음성 부하 과제를 통하여 유도된 음성 피로에 대한 SOVTE의 효과를 확인한 연구이며, 실질적인 업무 과정에서 발생하는 음성 피로를 대상으로 한 연구는 많지 않다.
최근에는 SOVTE의 원리를 활용한 다양한 기기들이 개발되어 음성 관리에 적용되고 있다. 그중 발성 고주파 진동 Voiced highfrequency oscillation (VHFO)은 원뿔과 스테인리스 스틸 구체로 구성된 플라스틱 재질 의료기기로 호기를 방해하여 진동을 일으켜 가래 제거의 목적을 가지는 호기 양압 진동 장치(oscillatory positive expiratory pressure device, OPEP device)를 통해 발성하는 것을 말하며(Moraes, Alcântara, de Sousa Utida, & Silveira, 2024), 이중 진동원을 갖는 SOVTE의 하나이다. 본래는 기류의 진동을 이용해 기도 분비물 제거를 목적으로 사용되는 장치이나 정상인에게 1분간만 수행하여도 음성개선에 긍정적인 효과를 미치는 것으로 보고되었다(Jo & Lee, 2024).
현재 직업적 음성사용자인 언어재활사를 대상으로 SOVTE인 VHFO를 활용한 연구는 드물며, 언어중재 세션 사이 휴식시간을 이용해 실질적인 임상 중 SOVTE의 효능을 살펴본 선행연구는 거의 없는 실정이다. 이러한 중재효과 검증은 다면적으로 이루어져야 하며, 단순한 전후 비교를 넘어 각 변화량이 어떠한 상관관계를 가지고 변화하는지도 살펴보아야 한다(Lee, Kim, & Lim, 2022; Lee, Lim, & Choi, 2017). 이에 본 연구는 현직 언어재활사를 대상으로 언어재활 업무 중간의 휴식시간을 이용해 VHFO를 통해 음성 중재를 수행한 그룹과 음성 휴식만을 수행한 그룹 간 언어치료 활동 전후의 음향학적 측정치, 심리측정적 측정치, 음성 중증도 지수를 비교하고, 각 측정치의 변화량 간 상관관계를 살펴봄으로써 음성 개선 효과에 차이가 있는지 살펴보고자 한다.
연구방법
연구대상
연구 대상자는 매주 15회기 이상, 음성 평가 당일 3회기 이상 언어치료를 연속으로 진행하는 1급 언어재활사 국가자격증 소지자 5명과 2급 자격증 소지자 17명으로 정상 음성을 가진 언어재활사 총 22명(여성 22명, 연령 29.50±9.13세)이었다. 정상 음성을 보인 언어재활사로 한정하기 위하여 연구 시점에 음성 치료를 받고 있거나 음성에 영향을 줄 가능성이 있는 호흡기, 호르몬, 신경학적 관련 문제를 보고한 대상자, 연구 시점을 기준으로 최근 과거 3개월간 음성 문제를 주소로 이비인후과에서 병인학적 분류상 기질적 음성장애로 진단받은 대상자는 연구대상에서 제외하였다.
또한 각 언어치료 세션 사이 5-15분의 휴식시간이 확보되며, 연구에 미치는 외재영향을 최소화하기 위하여 세션 사이 30분 이상의 공백 시간을 갖지 않는 대상자로 선정하였다. 이는 선행연구(Park, Lee, & Kwon, 2010)에서 40분 이상의 음성 휴식이 이루어지는 경우 상당한 수준의 음성 개선 효과가 발생한 점, 그리고 각 언어재활사의 치료세션이 짧게는 30분에서 길게는 50분까지 서로 상이할 수 있는 점을 고려하여, 본 연구의 목적인 두 음성중재 방법 간 음성개선 효과의 차이를 잘 확인할 수 있도록 보수적으로 30분간의 공백 시간을 설정한 것이다. 부득이한 이유로 30분 이상의 공백 시간이 생기는 경우, 공백 시간 이후 3회기 이상이 연속된 경우가 아니라면 동일한 언어치료 회기 수를 갖는 다른 날에 음성중재를 진행하였고, 일주일을 초과하는 경우에는 연구대상에서 제외하였다. 대상자 22명의 임상경력은 평균 41.71±61.17개월이었으며, 당일 회기 수는 평균 4.95±0.93회였다. 대상자의 업무 환경은 사설 센터 13명, 병원 9명(재활의학과 7명, 이비인후과 2명)이었다. 연구가 모든 언어재활사를 대상으로 계획하였기 때문에 업무 환경 및 임상경력에 제한을 두지 않았다.
연구절차
본 연구는 한림대학교 생명윤리위원회(과제번호 HIRB-2024-042)의 승인을 받아 진행되었다. 모든 절차는 검사자(언어재활사 2급 자격증 소지자)가 음성검사 장비와 심리측정적 설문지를 준비한 뒤, 연구 대상자의 근무처를 방문하여 연구안내와 평가를 진행하였다. 연구는 주당 1회, 2주간 총 2회를 진행하였고, 1회기를 시작하기 전, 대상자들은 무작위 배정을 통해 SOVTE 그룹과 음성 휴식(Voice Rest, VR) 그룹 중 하나의 그룹에 배치되어 각 그룹에 정해진 활동을 수행하였으며, 각 회기마다 언어치료 일정 전후의 사전 및 사후 음성평가를 시행하였다. 1회기와 2회기에는 서로 다른 그룹으로 배정되었으며, 1회기의 잔여효과를 최소화하기 위해 일주일간의 휴지기(wash-out stage)를 가진 후 배정되었으므로, 각 회기별 자료는 반복측정된 것이 아닌 개별 대상자의 자료로 간주되었다.
음향학적 평가 및 심리측정적 평가를 포함한 다면적 음성평가는 1회기의 첫 언어치료 세션을 시작하기 직전과 모든 언어치료 세션 종료 직후에 동일하게 각각 한 번씩 시행하여 음성의 변화를 확인하였다. 이후 2회기에도 동일한 절차를 반복하였으며, 이를 통하여 1회기와 2회기 두 그룹의 음성개선 효과를 비교하였다. 연구과정에서 대상자들의 수분섭취와 카페인 섭취는 특별히 제한하지는 않았으나 1회기와 2회기에서 동일하게 섭취하도록 안내하였다.
연구절차는 다음과 같다. VR 그룹의 경우, 언어치료 세션 사이 휴식시간 동안 특별한 지시 사항 없이 최소한의 음성을 사용하는 음성 휴식만을 수행하도록 하였다. 반면 SOVTE 그룹은 휴식시간 마다 VHFO 중재를 1분간 시행하도록 하였다. 이는 Jo와 Lee (2024)의 연구에서 정상 음성 성인을 대상으로 VHFO의 1분 수행과 3분 수행을 비교하여 1분 수행만으로 CPP가 증가하는 음성개선 효과를 확인한 선행연구에 기반한 것이다. VHFO 시행 횟수는 각 언어재활사의 해당일 언어 중재 세션 수(n)에 따라 결정되었으며, 각 세션 사이(n-1)에서 시행되었다. 자세한 음성 중재 및 평가 절차는 Figure 1과 같다.
An overview of the voice intervention and assessment procedures. VHFO=voiced high-frequency oscillation; VR=voice rest.
SOVTE에 사용되는 기기는 제민이엔지 사의 ‘청폐88’ 수동식 흉벽진동기(Jo & Lee, 2024)였다(의료기기제조신고번호 제신17-425호[1등급, 잠재적 위해성이 거의 없는 의료기기], Figure 2). 대상자는 장치를 지면과 평행 상태로 유지하며 한 손으로 장치를 잡고 보조 마우스피스를 장착한 노즐을 입술에 댄 후, 뺨이 부풀지 않도록한 뒤 노즐에 공기만 불어넣어 스테인리스 볼의 진동을 느끼도록하여 기기 사용 방법을 익히도록 하였다(Figure 3). 기기 사용에 익숙해진 후, 노즐을 입술에 댄 후 코로 숨을 들이쉬고 습관적인 음 높이와 크기로 /우/ 소리를 일정하게 산출하도록 하였다. 이때 볼을 부풀리지 않도록 하고, 숨을 모두 호기하기 전에 수행을 멈추고 다시 숨을 들이마신 후 반복적으로 수행하도록 안내하여 호흡에 부담이 가지 않도록 유도하였다(Jo & Lee, 2024). 발성 중 호흡 부족 및 피로함이 느껴질 경우, 발성을 멈추고 편안하게 코로 호흡을 하여 호흡이 안정된 뒤에 재수행하도록 하여 총 1회에 1분씩 수행하도록 하였다. 한편, 음성 휴식 그룹에 속한 대상자는 가급적 음성의 사용을 자제하며 편안한 상태로 정해진 시간 동안 음성 휴식을 수행하도록 하였다.
Structure and operating principle of the oscillatory positive expiratory pressure device for voiced high-frequency oscillation (VHFO) (https://청폐88.kr).
Example of the execution process for voiced high-frequency oscillation (Jo & Lee, 2024).
음성녹음은 사운드 포지 프로 18 (Sound Forge Pro 18; MAGIX, Berlin, Germany) 프로그램을 이용하여 소음이 통제된 환경(50 dB 이하)에서 시행하였다. 녹음 기자재로는 노트북 컴퓨터, USB 기반의 프리앰프 겸 오디오 인터페이스(UR22C; Steinberg, Hamburg, Germany), 멀티 패턴 콘덴서 마이크(Perception 420; AKG Acoustics Inc., Vienna, Austria)를 단일지향성 옵션으로 설정하여 사용하였다. 음성 녹음은 입과 마이크의 거리를 약 10 cm 정도로 유지하고 편안한 강도와 음도로 모음 /아/ 연장발성을 수행하였다. 이어서 ‘가을 문단’ 읽기(Kim, 2012)와 산책 문단의 일부 읽기(넓게 펼쳐져 있는 바다를 바라보면 내 마음 역시 넓어지는 것 같다)를 수행하였다.
자료분석
녹음된 음성샘플은 Computerized Speech Lab (CSL model 4150B; KayPENTAX, Lincoln Park, NJ, USA)의 분석 프로그램인 Analysis of dysphonia in speech and voice (ADSV, KayPENTAX), Multi-dimensional voice program (MDVP, KayPENTAX)와 VOXplot 프로그램(https://voxplot.lingphon.com/en/)을 이용한 객관적 음향학적 평가를 실시하였다. 또한 한국어판 음성장애지수 축약본(Korean voice handicap index, K-VHI-10), 한국어판 음성피로도 검사(Korean vocal fatigue index, K-VFI), 한국판 음성 활동 및 참여 프로파일(Korean version of the voice activity and participation profile, K-VAPP; Lee et al., 2016)의 1번 문항에 해당하는 ‘목소리 문제의 심각한 정도’를 이용한 주관적 음성평가를 실시하여 현재 음성에 대한 음성평가와 추적검사를 수행하였다. 음향학적 평가를 위해 “제 이름은 OOO입니다” 발화 직후 /아/ 모음 4초간 연장 발성으로 켑스트럼 피크 현저성(cepstral peak prominence, CPP), 주파수변동률(jitter percent, Jitt), 진폭변동률(shimmer percent, Shim), 평균 기본주파수(average fundamental frequency, F0), 소음대배음비(noise-to-harmonic ratio, NHR) 값을 측정하였고, 모음과 ‘가을’ 문단 두번째 문장의 L/H spectral ratio (SR)와 CPP, 성별 정보를 반영한 전반적 중증도 추정치인 켑스트럼-스펙트럼 발성 장애 지수(Cepstral spectral index of dysphonia, CSID)를 계산하였다. 앞서 보고한 K-VAPP 1번 문항 점수, 모음 및 동일 문장의 CPP 평균 및 표준편차, 성별정보를 이용하여 전반적 중증도를 다면적으로 예측하는 음향학적 심리측정적 발성장애지수(Acoustic psychometric severity index of dysphonia, APSID)를 계산하였다(Lee, Choi, & Kim, 2021). ‘가을’ 문단을 읽은 후 첫 두 문장을 한 번 더 읽도록 하여 읽기 전후 동일한 두번째 문장에서 CPP와 SR을 측정하고, VFI의 Tired 항목(1-11번 항목) 점수를 함께 이용하여 문단 읽기 후 전반적 중증도 증가분을 예측하는 음성피로종합지수(Comprehensive index of vocal fatigue, CIVF)를 계산하였다. VFI 설문 점수는 화자 스스로 느끼는 피로(perceived fatigue)의 측면을 정량화하는 반면, CIVF는 이와 함께 문단읽기 전후의 CPP와 SR의 변화량을 고려하여 수행 피로(performance fatigue)를 정량화하는 다변수 음성지수(multiparametric acoustic voice indices, MAVIs)의 하나라 할 수 있다. 추가로 ‘산책’ 문단의 일부 문장 읽기(‘넓게 펼쳐있는 바다를 바라보면 내 마음 역시 넓어지는 것 같다’)를 통해 Acoustic voice quality index (AVQI)를 측정하였다. CSID, APSID, CIVF, AVQI 모두 음성 중증도가 높을수록 수치가 높아지는 양상을 보인다(Kim, Lee, Bae, Park, & Kwon, 2018; Lee et al., 2021; Lee, Park, & Lim, 2023). 주관적 평가는 심리측정적 평가를 이용하여 측정되었다. 환자보고 설문지로는 K-VHI-10, K-VFI, K-VAPP의 1번 문항에 해당하는 ‘목소리 문제의 심각한 정도’를 측정하였다. 최종적으로 수집된 하루의 언어치료 일정 전후 객관적 및 주관적 평가의 데이터를 비교하여 언어재활사의 언어치료 세션 사이 VHFO를 활용한 중재의 효과를 확인하였다.
통계분석
본 연구에서 수집된 자료는 SPSS version 29.0 (IBMCo., New York, NY, USA)을 이용하여 언어치료 세션 사이 휴식시간을 이용해 SOVTE와 VR의 음성개선 효과를 살펴보기 위해 이원분산 반복분석(two-way repeated measures of ANOVA)을 수행하여 교호작용을 확인하였다. 실험군과 대조군의 주관적 데이터 및 객관적 데이터의 비교와 교호작용을 확인한 측정치들에 대하여, 동일 음성중재 방법을 시행한 집단 내에서는 대응표본 t-검정(paired t-test)을, 각 시점(전후)별로 중재 방법 간 비교에는 독립표본 t검정(independent t-test)을 시행하였다. 또한 VR, SOVTE 중재 전과 후 측정치 간의 상관관계를 확인하기 위해 피어슨 상관계수(Pearson’s correlation coefficient)를 실시하였다. 통계적 분석의 유의수준은 .05로 설정하였다.
연구결과
VR과 VHFO의 수행 결과
VR 그룹과 VHFO 그룹의 음성 중재 전과 중재 후의 기술통계량이 Table 1에 제시되어 있다. 전반적인 경향을 살펴보면, 객관적 음향학적 지수인 Jitt, Shim, NHR 등이 VHFO 그룹에서 음성 중재 후 감소한 반면, VR 그룹에서 중재 후 증가하는 양상을 보였다. 말 과제별로 보면, 모음의 CPP는 VHFO 후 증가한 반면 VR 후 감소하였으나, 문장에서는 이러한 경향이 관찰되지 않았다. 설문 점수들은 유지되거나 다소 증가하는 양상이었다. 음성중증도 지수의 경우 뚜렷한 경향이 관찰되지 않았다.
Descriptive statistics of voice measurements based on time points and intervention methods
시점 및 음성중재에 따른 음성변수 비교
시점 및 음성중재에 따른 음성변수를 비교해보았을 때, 시점에 따른 주효과를 보인 변수는 설문 점수 중 VFI의 신체적 불편감 점수(Pain, F=6.298, p=.016), 목소리 문제의 심각한 정도(VAPP, F=4.758, p=.035), APSID (F=4.470, p=.040)로 모두 증가하였으며, 중재에 따른 주효과를 보인 변수는 없었다. 시점과 중재 간 유의한 교호작용이 관찰된 변수는 음향학적 측정치 중 F0 (F=9.679, p=.003), Jitt (F=13.068, p<.001), Shim (F=10.895, p=.002), NHR (F=5.496, p=.024), CPPV (F=6.913, p=.012)와 음성 중증도 측정치 중 APSID (F=6.803, p=.013)인 것으로 나타났다. 시점 및 음성중재 방법에 따른 음성변수 비교는 Table 2와 같다.
Comparison of voice parameters by time points and intervention methods
음성중재 시점에 따른 측정치 비교
시점에 따른 음성중재 방법 간 음성변수 비교 결과가 Table 3에 제시되어 있다. 유의한 교호작용이 관찰된 측정변수에 대하여 음성중재 전과 중재 후 시점별로 중재방법 간 비교 결과, 중재 후 VHFO 그룹의 Jitt (t=3.042, p=.005), Shim (t=3.943, p<.001), NHR (t=2.562, p=.015), 측정치가 VR 그룹보다 유의하게 더 낮았다.
Comparison of voice parameters between intervention methods by time point
음성중재 방법별 측정치 비교
유의한 교호작용이 관찰된 측정변수에 대하여 음성중재 방법별 음성변수 비교 결과, VR의 전후 Jitt (p=.034), Shim (p=.004) 값과 APSID (p=.005) 값의 유의한 증가가 나타났다. 반면에 VHFO의 전후 F0 (p=.003), CPPV (p=.015) 값의 유의한 증가, Jitt (p=.008), NHR (p=.039) 값의 유의한 감소가 확인되었다. 음성중재 방법별 측정치를 비교한 그래프는 Figure 4와 같다.
Pre- vs. post-therapy comparison of voice parameters by intervention methods.
F0=average fundamental frequency; Jitt=jitter percent; Shim=shimmer percent; NHR=noise-to-harmonic ratio; CPPV=CPP of the vowel production; APSID=Acoustic psychometric severity index of dysphonia.
*p<.05, **p<.01
음성중재 전후 음성 측정치 변화량 간의 상관관계
교호작용을 보인 측정치 중 VR과 VHFO의 음성 중재 전후의 측정치 변화량의 상관관계를 확인한 결과, VHFO 그룹은 Shim과 NHR (r=.92), NHR과 VAPP (r=.86), VFI와 Tired (r=.98), VFI와 Pain (r=.91), Tired와 Pain (r=.82), Tired와 VAPP (r=.86), Pain과 Rest (r=.59), Pain과 AVQI (r=.53), VAPP와 AVQI (r=.63)에서 양적 상관관계가 나타났다. 반면 F0와 Shim (r=-.57), CPPV와 AVQI (r=-.61), CPPV와 VAPP (r=-.61), AVQI와 APSID (r=-.56)는 음의 상관관계를 보였다. VR의 경우, Shim과 NHR (r=.52), NHR과 AVQI (r=.57), VFI와 Tired (r=.83), VFI와 Pain (r=.74)의 양적 상관관계가 나타났다. 반면 NHR과 CPPV (r=-.74), CPPV와 AVQI(r=-.68), CPPV와 VAPP (r=-.62)는 강한 음의 상관관계를 보였다. VHFO과 VR의 중재 전후 측정치 변화량의 상관관계는 Figure 5와 같다.
Correlation heatmap of changes in measurements before and after intervention in the VHFO and VR groups.
F0=average fundamental frequency; Jitt=jitter percent; Shim=shimmer percent; NHR=noise-to-harmonic ratio; CPP=cepstral peak prominence; CPPV=CPP of the vowel production; VFI=Vocal Fatigue Index; Tired=Total score of items 1 to 11 of the voice fatigue index; Pain=Total score of items 12 to 16 of the voice fatigue index; Rest=Total score of items 17 to 19 of the voice fatigue index; VHI=Voice handicap index-10; VAPP=Voice activity and participation profile; CPPS=CPP of the sentence production; CSID=Cepstral spectral index of dysphonia; CIVF=Comprehensive index of vocal fatigue; AVQI=Acoustic voice quality index; APSID=Acoustic psychometric severity index of dysphonia.
논의 및 결론
본 연구는 언어재활사의 언어치료 세션 사이 휴식시간을 이용하여 VR 그룹과 VHFO 그룹의 음성개선 효과를 비교하였다. 이를 위해 각 회기별로 첫 언어치료 직전과 모든 언어치료가 끝난 뒤 음향학적 평가와 심리측정적 평가를 포함한 다면적 평가를 실시하였다. 연구결과, VR를 수행한 그룹은 음향학적 측정치인 Jitt, Shim의 유의한 증가와 음성 중증도 지수인 APSID에서 유의한 증가가 나타나 음성이 악화된 반면, VHFO를 수행한 그룹은 음향학적 측정치인 Jitt, Shim, NHR의 유의한 감소가 나타났을 뿐만 아니라, 주관적 측정치인 VFI 및 하위 항목의 측정치와 음성중증도 지수인 APSID에서 음성이 유지되는 양상을 확인하였다. 이와 같은 결과를 종합해보면, 단순히 음성 휴식만 취한 그룹과 비교했을 때 SOVTE의 일종인 VHFO를 1분간 수행한 그룹에서 일부 객관적 음향학적 지표 및 주관적 음성피로도가 개선 혹은 유지되었음을 확인할 수 있었다.
먼저 VR과 VHFO의 음향학적 평가 결과, VR 그룹과 비교하여 VHFO를 수행한 그룹에서 CPPV 지수와 Jitt, NHR 지수에서 유의미한 개선이 나타났다. Kim (2019)은 SOVTE와 관련된 메타연구를 통하여, SOVTE 시행 후 %jitter, %shimmer, NHR과 같은 음향학적 변수들이 유의미하게 감소하며 SOVTE의 사용이 음질 개선에 기여할 수 있음을 보고하였다. 본 연구의 결과도 이와 같은 맥락에서 해석될 수 있으며, 음성중재 사이의 휴식시간을 활용한 SOVTE의 적용이 전통적인 SOVTE의 음질 개선 효과와 유사한 효능을 유도하였을 가능성을 시사한다. 또한 언어치료 사이 짧은 시간 동안 VHFO를 수행하였음에도 CPPV의 개선 및 APSID의 유지와 같이 음성개선의 효과가 나타난 점은 Jo와 Lee (2024) 연구의 VHFO를 1분간 수행하여도 CPPV의 유의미한 증가와 APSID의 유의미한 감소를 보인 점과 같은 양상을 보인 것으로 해석할 수 있다. 이러한 점은 VHFO가 단시간 내에도 음성 개선 효과를 나타낼 수 있음을 시사하며, 시간 대비 높은 효율성을 바탕으로 실생활에서의 활용 가능성이 높다는 점에서 본 연구결과와 유사한 맥락으로 해석할 수 있다. 이러한 VHFO의 장점은 일반적인 음성 관리 방법을 알고 있으면서도, 현실적인 여건 혹은 그에 적합한 음성치료 방법에 대한 정보 부재로 인하여 음성 관리 방법을 적용하기 어려운 언어재활사에게게 음성개선 방법의 선택 폭을 넓혀 이후 삶의 질 향상에도 기여할 수 있을 것이라 판단된다.
또한 음성중재 방법별로 전후 비교를 수행한 결과, VR 그룹의 경우 Shim, APSID, VFI와 하위 항목에서 음성의 악화가 관찰되었다. 반면에 VHFO 그룹은 Shim, APSID, VFI와 하위 항목 지수의 개선을 보이지는 않았으나, 언어치료 활동 전에 비해 악화되지 않고 음성 상태가 유지되는 양상을 관찰할 수 있었다. 이러한 결과는 언어치료 세션 사이 VHFO의 사용이 음성의 개선 혹은 유지에 도움을 주며, 단순히 휴식하는 것과 비교했을 때 명백히 음성의 악화를 방지함으로써 음성 관리에 도움이 될 수 있다는 근거로 이용될 수 있을 것이라 판단된다.
VHFO를 수행한 뒤, VFI, VHI-10, VAPP와 같은 주관적 지수들은 유지되는 양상을 보였다. 그럼에도 불구하고, 비록 유의한 교호작용이 확인되지는 않았으나, 집단과 무관하게 시점에 따른 변화를 살펴보면 VFI의 신체적 불편감 점수, 스스로 느끼는 목소리 문제의 중증도 점수가 증가한 것을 확인할 수 있다. 다만 수행 피로의 측면을 평가하는 CIVF는 이러한 증가를 보이지 않았다. 이는 본 연구의 대상자들이 실질적인 음성 피로 증상이 음향학적 측정치의 변화를 통해 확인되기 전에 이미 주관적으로 느끼고 있음을 의미한다. 다만 이러한 변화가 다른 측정치와 마찬가지로 단순히 휴식하는 것에 비해 VHFO와 같은 능동적인 대처를 통해 추가적으로 더욱 방지되는 효과가 장기간에 걸쳐서도 작용할지에 대해서는 본 연구보다 더욱 대단위의, 그리고 더욱 긴 기간 음성 사용을 한 뒤의 관찰연구를 통해 확인할 필요가 있다고 사료된다.
또한, VHFO를 수행한 뒤 Jitt, Shim, NHR과 같은 전통적인 음향변수들은 개선이 있었으나, CPPV와 음성중증도 지수인 AVQI, CIVF, APSID 등은 유의미한 차이를 보이지 않았다. 최근 음성의 다차원적인 특성을 고려해 다양한 음향변수를 조합하여 평가하는 다중 파라미터 방식과 관련된 연구들이 활발하게 진행되고 있으나(Saeedi, Aghajanzade, & Khatoonabadi, 2022), 관련 선행연구는 아직 많지 않은 실정이다. 따라서 이를 해석하기는 쉽지 않으나, 연구의 대상자가 음성장애를 보고하지 않은 언어재활사였기 때문에 천장효과의 영향을 받아 이러한 결과가 나타난 것으로 해석된다. 이와 같은 천장효과의 영향은 Shin과 Lee (2024)의 연구에서도 보고된 바 있다. 해당 연구는 명확한 음성장애를 보이는 음성질환 환자는 아니었으나, 음성 피로를 호소하는 성인을 대상으로 연구를 진행하였음에도 이와 같은 천장효과의 영향을 받았음을 보고하였다. 이와 비교하였을 때 음성장애를 가지지 않은 언어재활사를 대상으로 연구를 진행한 본 연구에서도, 비록 치료를 진행하는 동안 음성 피로가 증가하는 등의 음성 부담이 주어졌을지라도, 일부 영향을 받았을 것으로 추론해 볼 수 있다. 그럼에도 중증도 지수들 중 일부는 차이가 나타났다. APSID 지수에서 교호작용이 나타났는데 이는 APSID 지수는 VAPP의 설문 점수가 계산에 영향을 주기 때문에 발생한 차이로 추정된다. 음성중재 전과 후의 중재 방법 간 상관관계를 살펴보면 VHFO 그룹의 경우, VAPP와 APSID의 상관관계가 .48로 중간 정도의 양적 상관관계를 보이는 것을 확인할 수 있다. 이를 통해 VAPP 점수가 높아질수록 APSID가 더욱 민감하게 변동하는 것을 확인할 수 있다.
VR과 VHFO의 음성 중재 후 측정치 변화량의 상관관계를 비교하였을 때, VR에서 NHR 측정치가 소폭 증가하였고 Shim 측정치가 증가세를 보여 .52의 양의 상관관계를 보였다. 반면 VHFO에서 NHR 측정치가 감소하였고, Shim 측정치가 감소를 보여 .92의 매우 강한 양의 상관관계를 보였다. 이는 VR의 음향학적 측정치가 악화된 반면 VHFO에서 개선을 보여 VHFO의 음향학적 측정치의 안정성과 음질이 함께 조정되어 나타난 결과로 판단된다. 그러나 VHFO 중재 후 일부 객관적 음향학적 측정치는 개선되었으나, KVHI-10, K-VFI 및 하위 항목인 Tired, Pain, Rest와 음향학적 지수간의 유의미한 상관관계는 확인되지 않았다. 이는 대상자들의 객관적 음향학적 측정치는 개선되었으나, 주관적 음성지수는 그만큼 향상이 이루어지지 않은 것으로 판단할 수 있다. 이와 같은 결과는 음성 중재의 효과를 평가함에 있어 객관적 지표뿐만 아니라 주관적 평가 또한 병행하여 고려해야 함을 강조하며, 주관적 음성 개선을 촉진하기 위한 심리적 요인 및 환자의 자기인식 증진 방안을 추 가적으로 탐색할 필요성을 제기한다. Lee, An과 Son (2019)은 자기 조절 능력(self-regulation ability)이 음성 개선의 촉진에도 중요한 영향을 미치며 음성치료에 대한 순응도 향상 및 중도 탈락률을 감소시키는 것에도 큰 영향을 주는 것으로 보고하였다. 따라서 본 연구를 보완하기 위한 후속연구에서는 VHFO와 같은 SOVTE 중재와 더불어 자기 조절 능력을 향상시킬 수 있는 방향으로 연구 방향을 모색할 필요성이 있다.
이와 같은 결과를 종합하면, 언어치료 세션 사이에 시행한 VHFO는 음향학적 측정치들 간의 체계적인 변화를 유도하는 데 효과적임을 고려해 볼 수 있으며 VHFO의 사용은 음질 안정화를 유도하여 임상적으로 유용한 음성중재 방법으로 활용될 가능성이 높을 것이라 해석할 수 있다. 그러나 음성중재의 효과를 보다 효율적으로 향상시키고 일반화하기 위해서는 치료 프로그램 내에 음성 상태에 대한 자가 모니터링 정도를 향상시킬 수 있는 전략을 포함하는 방안을 모색해볼 수 있으리라 여겨진다.
결론적으로, 본 연구는 언어재활사의 언어치료 세션 사이 휴식 시간을 활용하여 SOVTE를 수행했을 때 음성개선 및 음성 피로 방지에 긍정적인 효과가 있음을 확인하였다. 이러한 결과는 SOVTE의 음성개선 효과에 대한 근거를 제공함으로써, 음성 관리를 고민하는 언어재활사들에게 근거 기반 접근을 위한 토대를 마련하는 데 기여하였다 할 수 있다. 또한, 기존에 언어재활사의 음성 관리 방법으로 주로 제안되었던 음성 위생 준수와 음성 휴식이 음성 회복을 위한 유일한 방법이 아닐 수 있음을 시사하며, 더 나아가 보다 능동적인 방법으로 SOVTE와 음성 휴식을 병행하여 활용하는 방안을 고려할 수 있는 기반을 제공함으로써, 임상 현장에서 음성 관리 전략의 다양성을 확대하고 효과적인 음성 개선 방법을 탐색하는 데 기여할 수 있을 것으로 판단된다.
다만 본 연구는 대상자의 근무 환경 및 경력에 제한을 두지 않았던 것을 감안하였음에도 대상자 수가 충분치 않기 때문에 추후연구는 더 많은 언어재활사를 모집하여 연구를 진행할 필요성이 있다. 또한 본 연구의 참여자의 성별은 22명 전원 여성으로 이루어져 성비의 불균형을 배제하기 어렵다고 판단된다. 남성과 여성은 음성의 특성이 다르므로 후속연구는 적절한 성비를 고려한 연구를 진행하여 성별에 따른 결과의 차이를 비교하는 연구도 필요할 것으로 사료된다. 또한 대상자 선정이 과거력 및 현재 음성중재 참여 여부를 통해 이루어졌기 때문에 스트로보스코피와 같은 방법 등으로 현재 음성 및 후두 상태를 확인 및 반영하지 못하였다는 점이 한계점으로 작용할 것으로 사료된다. 그리고 일부 대상자의 경우 사전 음성평가 결과가 정상 범주를 다소 벗어난 사례가 있었다. 대상자들과의 상담을 통해 이유를 분석하였을 때, 일부 대상자는 연구 참여의 긴장으로 인해 다소 긴장된 음성 사용이 이루어졌으며, 일부는 현실적인 스케줄상의 이유로 다소 이른 아침 시간 평가가 이루어져 평가 결과에 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 따라서 이러한 상황을 방지하기 위해, 후속연구는 가급적 사전평가의 시간을 통일하거나, 첫 평가 이전 긴장 이완을 유도하며 일정 회기의 음성중재를 진행하여 동일한 기초선을 달성한 뒤 음성을 평가하는 방안도 고려해볼 수 있다. 아울러 카페인 섭취, 수분 섭취와 같은 음성에 영향을 미칠 수 있는 요인을 철저하게 통제하지 못한 점이 대상자의 음성에 영향을 미쳤을 가능성이 있으므로, 후속연구에서 이와 같은 외재변인들을 더욱 철저히 통제할 필요성이 있다. 마지막으로 본 연구는 모든 언어재활사를 대상으로 연구를 설계하였기 때문에 근무 환경과 임상경력 등의 제한을 두지 않고 진행하였는데, 언어재활사의 근무 환경에 따라 음성의 사용 특징과 오남용 정도가 달라지는 점을 감안할 때, 후속연구에서는 근무 환경 혹은 대상자에 따른 양상을 살펴보는 일도 필요할 것으로 판단된다.