본 연구는 40–90세에 해당하는 전두측두치매 환자(FTD) 10명, 알츠하이머성 치매 환자(DAT) 20명, 정상 성인(NA) 20명을 대상으로 하였다. 정상 성인은 서울 및 강원지역에서 모집하였으며, 건강선별설문지(Christensen, Multhaup, Nordstrom, & Voss, 1991)를 시행하여 인지능력에 영향을 줄 수 있는 정신적 혹은 신경학적 이상이 없고 말-언어장애의 과거력이 없으며 시력과 청력이 정상인 경우에만 포함하였다. 또한, 단축형 노인우울척도(Short form Geriatric Depression Scale, SGDS; Kee, 1996)와 한국판 간이정신상태검사(Korean Mini-Mental State Examination, K-MMSE; Kang, 2006)를 실시하여 우울감이 없으며, 연령과 학력에 맞는 정상 범주의 인지기능을 가진 대상자로 선정하였다.

전두측두치매 환자는 대학병원 신경과 전문의로부터 Rascovsky 등(2011)의 진단 기준을 통해 FTD로 진단된 대상자로 하였다. 진단 기준을 살펴보면, 반드시 점진적으로 진행하는 행동장애 또는 인지기능 저하의 병력을 가지며 possible 행동 변이형 전두측두치매의 경우 행동 탈억제, 무감정 혹은 무기력, 동정 또는 공감 소실, 충동적 행동, 식이 변화 그리고 전반적 수행기능 저하를 보이나 기억력이나 시공간 기능은 유지됨 등의 증상 중 세 가지 이상이 동반될 경우로 하였다.

DAT 환자는 National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and Alzheimer’ s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-DATRDA criteria)상 probable DAT 기준(Dubois et al., 2007)에 해당하는 환자들을 대상으로 하였다.

환자군의 경우 퇴행성 치매로 진단받았기 때문에 인지능력의 저하로 인하여 전반적인 과제 이해에 어려움이 있을 수 있다. 이에 국내 치매 환자군을 대상으로 한 선행연구들을 참고하여(Choi, 2010; Kim, Kim, Namkoong, Kim, & Kim, 2006; Kim, 2012; Lim et al., 2014; Oh, Choi, & Kim, 2010) Clinical Dementia Rating (CDR; Morris, 1993) 0.5–2점 사이, Global Dementia Scale (GDS; Choi et al., 2002) 5점 이하의 경중도(mild to moderate)에 해당하는 환자들로 선정하였다. 연구에 참여한 연구대상 정보는 Table 1에 제시하였다. 세 집단의 연령, 학력 및 K-MMSE 점수를 비교한 결과, 연령(p =.169) 및 학력(p =.345)에서는 집단 간 유의미한 차이가 없었다. K-MMSE 점수에서는 NA와 FTD 집단(p < .001), NA와 DAT 집단(p < .001) 간 유의한 차이가 있었으며, DAT와 FTD 집단(p =.558) 간의 K-MMSE 점수 차이는 유의하지 않았다.

Wetherby와 Rodriguez (1992)는 대화 수집 시 구조화된 절차와 자연스러운 상황을 동시에 고려해야 한다고 하였다. 이에 선행연구에서는 ‘학교생활’, ‘취미생활’, ‘가족소개’와 같이 일상적으로 친숙한 화제를 제시하고 구조화된 절차를 통해 대화를 수집하였다(Brinton, Fujiki, & Powell, 1997; Evans & Craig, 1992). 국내의 장애아동을 대상으로 한 선행연구(Choi & Lee, 2013, 2015; Heo & Lee, 2012; Hong & Lee, 2016)에서도 검사자 간 일관성 있는 대화수집을 위하여 대화 화제나 절차가 구조화되었으며 이를 통해 ‘한림 대화 ·화용프로토콜(Lee & Choi, 2018)’ (Appendix 1)이 수정 및 개발되었다(Park, Choi, & Lee, 2017). 이 프로토콜은 대화자료 수집 시 세 가지의 동일한 주제(‘학교생활’, ‘가정생활’, ‘친구 이야기’)와 구조화된 대화 유도 절차를 일관된 방법으로 제시하는 것으로 청각장애, 자폐성범주장애, 지적장애 등, 장애 집단의 대화 연구(Choi & Lee, 2013, 2015; Heo & Lee, 2012; Hong & Lee, 2016)를 통해 그 신뢰성이 검증되었다. 따라서 본 연구에서는 ‘한림 대화 ·화용프로토콜’의 대화 유도 절차를 사용하였다. 단, 연구참여자가 모두 성인 대상자임을 고려하여 ‘학교생활’ 주제를 ‘여가생활’ 주제로 변경하여 ‘가정생활, 여가생활, 친구 이야기’를 대화 주제로 최종 선정하였다.

대상자의 발화를 유도하기 위해 대상자와 검사자가 1:1로 조용한 방에서 15–20분 동안 대화 과제를 실시하였다. 대화 자료수집 시, ‘가정생활’과 ‘여가생활’의 경우 주제와 관련된 사진을 주제별로 각각 4장씩 제시하고, ‘친구 이야기’ 주제는 사진자료 없이 구어로 주제를 제시하였다. 각 사진의 크기는 가로 220 mm, 세로 170 mm였다.

과제는 대화를 진행하기 전, 대상자에게 녹음 및 연구 진행과정에 대한 사전 동의를 받은 후 대화를 실시하였다. 모든 대화는 녹음기(ICD-UX560F)를 사용하여 녹음하였다. 자세한 한림 대화 ·화 용프로토콜의 수집 절차는 다음과 같다.

대화 자료는 자료수집 상황에서 녹음한 내용을 바탕으로 일주일 이내에 전사하였다. 발화는 Kim (1997)의 발화 구분 원칙(Appendix 2)에 따라 전사되었으며 Heo와 Lee (2012)의 분석 기준(Appendix 3)에 따라 대화차례를 구분하였다. 또한, Schober-Peterson과 Johnson (1993)의 분석 기준(Appendix 4)을 참고하여 전체 주제 수를 분석하였으며 Park 등(2017)이 제시한 분류 기준을 참고 및 보완하여 주제 운용 기술의 유형을 구분하였다(Appendix 5). 또한, 전두측두치매 환자의 특성상 전두엽 손상으로 인한 사회적 상호작용 능력과 관련된 사회적 지식과 기술의 어려움이 대화 내에서 얼마나 방해를 보이는지 확인하기 위해 대화방해(Appendix 5)를 측정하였다. Kim과 Lee (2007)를 참고하여 전사된 발화 중 알아듣지 못하거나 이해할 수 없는 발화, 대상자가 말하는 동안 연구자가 개입하여 중첩된 발화, 혹은 자동적인 발화같이 화용적으로 분류되지 않는 발화는 분석에서 제외되었다. 전사된 발화 자료는 크게 3가지 측면인 대화참여, 화제, 방해 지표의 측면으로 나누어 분석하였다. 참여 지표는 대화차례 빈도, 대화차례당 발화 수를 분석하였다. 화제 지표는 화제 수, 화제당 대화차례 빈도, 화제유지비율, 화제전환비율, 화제이탈비율을 분석하였다. 방해 지표는 대화차례 중첩비율, 중단비율을 분석하였다. 각각에 대한 측정방법은 Table 2에 제시하였다.

신뢰도 검증을 위하여 제2연구자로 언어병리학 석사과정생 1명을 선정하였다. 제2연구자에게 검사, 기록, 분석방법을 설명한 후 무작위로 데이터의 20%를 분석하도록 하였다. 연구자와 제2연구자 간의 일치율을 확인한 뒤, 일치하지 않은 부분에 대해서는 논의 후 의견 조율을 통해 합의하였다. 신뢰도 측정은 연구자와 제2연구자가 통일된 반응의 수를 통일된 반응의 수와 통일되지 않은 반응의 수로 합하여 나눈 후 100을 곱하여 구하였다. 그 결과 검사자 간 일치율은 95%였다.

FTD, DAT, NA 집단 간 대화차례 주고받기, 대화차례 주고받기당 발화 수에 대한 분산분석 결과는 Table 3에 제시하였다.

분산분석 결과 대화프로토콜 진행 동안 대화차례 빈도(F =16.416, p< .001)와 대화차례당 발화 수(F = 5.260, p =.009) 모두 유의미한 차이가 나타났다. 대화차례 빈도와 대화차례당 발화 수가 어떤 집단에서 차이를 보였는지 알아보기 위해 Scheffe 사후분석을 실시하였다. 그 결과, FTD 집단이 대화차례 빈도수에서 DAT 집단(p<.001)과 NA 집단(p < .001)에 비해 유의미하게 낮았다. FTD 집단이 대화차례당 발화 수에서 DAT 집단(p =.041)과 NA 집단(p =.010)에 비해 유의미하게 낮았다. 반면에, DAT 집단은 NA 집단과 비교하여 대화차례 빈도(p =.432)와 대화차례당 발화 수(p =.789)에서 유의미한 차이가 없었다.

FTD, DAT, NA 집단 간 화제 수, 화제당 대화차례 빈도, 화제유지 비율, 화제전환비율, 화제이탈비율에 대한 분산분석 결과는 Table 4에 제시하였다.

분산분석 결과 대화프로토콜 진행 동안 화제 수(F =10.323, p < .001), 화제당 대화차례 빈도(F =11.775, p < .001), 화제유지비율(F = 52.257, p < .001), 화제전환비율(F = 5.997, p =.005), 화제이탈비율(F = 52.648, p < .001)에서 집단 간 유의미한 차이가 나타났다. 화제 수, 화제당 대화차례 빈도, 화제유지비율, 화제전환비율, 화제이탈비율이 어떤 집단에서 차이를 보였는지 알아보기 위해 Scheffe 사후분석을 실시하였다.

그 결과, FTD 집단이 화제 수에서 DAT 집단(p =.012)과 NA 집단(p< .001)에 비해 유의미하게 낮았으며 화제당 대화차례 빈도에서도 DAT 집단(p< .001)과 NA 집단(p< .001)에 비해 유의미하게 낮았다. FTD 집단이 화제유지비율에서 DAT 집단(p< .001) 및 NA 집단(p< .001)에 비하여 FTD 집단이 유의미하게 낮았으며, 화제전환비율에서는 DAT 집단(p =.016) 및 NA 집단(p =.004)에 비하여 유의미하게 낮았다. 마지막으로 화제이탈비율에서는 DAT 집단(p< .001)과 NA 집단(p< .001)에 비해 FTD 집단이 유의미하게 높았다.

반면에, DAT 집단은 화제 수(p =.226), 화제당 대화차례 빈도(p =.988), 화제유지비율(p =.900), 화제전환비율(p =.839), 화제이탈비율(p =.892) 모두 NA 집단과 비교하여 유의미한 차이가 없었다.

FTD, DAT, NA 집단 간 대화차례 중단비율과 중첩비율에 대한 분산분석 결과는 Table 5에 제시하였다. 분산분석 결과 대화프로 토콜 진행 동안 대화차례 중단비율(F = 2.089, p =.135), 중첩비율 모두에서 집단 간 유의미한 차이를 보이지 않았다.

대화차례 주고받기 빈도에서 FTD 환자들은 다른 두 집단군에 비하여 평균 빈도가 적어 대화에 참여한 양이 적은 것으로 나타났다. 또한, 한 번의 대화차례에서 얼마나 길게 이야기하는지를 반영하는 대화차례당 발화 수에서 FTD 환자들이 다른 두 집단군에 비하여 평균 대화차례당 발화 수가 적은 것으로 나타났다. 본 연구에 포함된 FTD 환자들은 CDR 평균 0.75 (±0.45), GDS 평균 4.1 (±0.8)에 해당되어 비교적 경도의 환자들이었으므로 이러한 결과는 FTD 환자들이 초기부터 대화 시 발화량이 감소되고 무동성 함묵증을 보일 수 있다고 한 선행연구들과 일치하는 결과이다(Mikesell, 2010; Orange et al., 1998; Tallberg, 2007).

FTD 환자의 대화량이 적은 것은 대상자들의 전두엽 내측 부위 손상과 관련하여 해석해볼 수 있다. 전두엽 내측 부위는 자발성 및 동기와 같은 기능들을 담당한다고 알려져 있으며, 내측 부위가 손상될 경우 자신의 일과 책임에 대한 흥미를 상실하거나 사회적으로 위축되는 모습을 보인다. 이들은 정서적인 무관심과 무감동이 흔하게 나타나며 공감능력이 부족하여 타인의 감정을 공감하는 것에 어려움을 보인다(Cummings, 2003). 이러한 양상들은 언어의 측면에서 초기부터 점차 말이 적어지면서 함묵증(mutism)을 보이는 형태로 반영될 수 있다(Cummings, 1993; Cummings et al., 1994; Duffy & Campbell, 1994). 물론 DAT 환자에서도 우울증으로 인해 과제 수행 시 수행에 소극적인 자세를 취하게 하면서 과제의 수행력에 영향을 주기도 한다(Perry et al., 1981). 그러나, FTD에서의 우울증은 흔하지 않다고 알려져 있으므로(Swartz et al., 1997) 대화 과제 수행 시에 관찰된(Appendix 6) 것처럼 무반응 혹은 무관심과 같은 소극적인 자세는 자발성이나 동기의 감소로 인하여 대화프로토콜을 진행하는 동안 대화에 참여하고자 하는 의지 저하가 반영되었을 가능성이 있고, 그로 인하여 전체적으로 짧은 발화로만 말하거 나 혹은 다른 두 집단에 비하여 말수가 현저하게 적어진 모습을 보이게 한 것으로 해석해볼 수 있다. 그러나 본 연구대상자에게 우울증에 대한 심화검사를 시행하지 않았으므로 추후 연구를 통하여 발화량 감소가 어떠한 원인에 기인한 것인지를 확인할 필요가 있다.

첫째, 대화프로토콜 내에서 얼마나 다양한 화제로 이야기하는지를 반영하는 화제 수에서 FTD환자들이 다른 두 집단군에 비하여 유의하게 낮은 수의 화제를 산출하였다. 이러한 결과는 FTD 환자들이 다양한 정보들을 개시하는 데 어려움을 보일 수 있다고 한 선행연구들과 일치하는 결과이다(Damasio & Anderson, 1993; Duffy & Campbell, 1994; Filley, 1995). 어떠한 행동을 개시하는 것은 동기나 의도가 있어야 할뿐만 아니라 정상적인 집행기능의 수행과도 관계가 있다. 집행기능은 다른 인지적 기능들을 통제하는 심리적 기능으로서 하고자 하는 행동을 계획하거나, 개시 및 종료, 행동규칙 습득 등을 총괄하는 고차원적 인지기능이며 이러한 집행기능은 대뇌의 전두엽 배외측 피질에서 담당하는 것으로 알려져 있다. 대화에 있어서 다양한 화제를 개시하기 위해서는 제시된 과제에 대한 정보를 분석하고 조작하여 다양한 사고를 계획하고 개시할 수 있어야 하며 이는 집행기능에 포함된다. 결과적으로 FTD 환자들은 전두엽 손상으로 인한 집행기능의 저하로 판단력이 저하되고 정보를 조작하며 과제의 계획 및 실행을 총괄하는 인지적 통제 과정이 저하되면서(Douglas, 2010; Miller, 2000; Channon & Watts, 2003) 추론하거나 계획하는 능력의 상실을 보이기 때문에 다른 두 집단군에 비하여 다양한 화제를 개시하지 못하였다고 볼 수 있다. 유사한 맥락에서 주의력결핍 과잉행동장애 아동의 연구(Luo & Timeler, 2008)를 통하여 아동이 대화에서 개시의 어려움을 보이는 이유가 손상된 집행기능으로 인하여 이야기를 도식화하고 조작하지 못하는 것에 기인함으로 해석하였으나 FTD 집단에서 집행기능과 대화능력의 관계를 직접 다룬 선행연구는 없으므로 본 결과 해석에 주의할 필요가 있다.

둘째, FTD 환자들은 대화프로토콜 내에서 하나의 주제로 얼마나 응집력 있게 대화를 끌어나가는지를 반영하는 화제당 대화차례 빈도, 화제유지비율, 화제전환비율, 화제이탈비율에서 다른 두 집단군에 비하여 유의하게 저하된 수행력을 보였다. 화제당 대화차례 빈도에서 보인 수행력 저하는 위에서 언급하였듯이 대화참여에 대한 의지 저하로 인해 연구자가 제시한 주제에 대해 무반응을 보이거나 짧은 발화로만 대답하여 나타난 결과라고 볼 수 있다. 화제유지비율과 화제전환비율이 낮았던 결과는 FTD 환자들이 담화 수 준에서 통일성 및 주제 유지에 어려움을 보였다고 할 수 있다(Assal & Ghika, 2013; Mikesell, 2010; Orange et al., 1998; Tallberg, 2007). 즉, FTD 환자들은 주어진 주제에 대하여 상대방과 대화차례를 주고받으며 대화를 하지만 대화차례 사이에 관련 없거나 모호한 내용으로 말하여 주제 유지 능력이 저하되었다. 대화를 원활히 이끌어 나가기 위해서는 주어진 화제를 상대방과 주고받으면서 관련된 정보를 더하여 산출하는 것이 필요하다. 여기서 관련된 정보란 프로토콜에서 제시된 주제와 관련된 이야기들을 의미하며 그 범위가 정해진 것은 아니지만 대화 상대자와의 공유된 지식이나 동의하에서 다루어지는 정보를 의미한다. 따라서 정해진 정보의 큰 범위의 위계 내에서 다른 소주제로 전환시키며 대화를 이어나가는 것이 올바른 화제전환이며 관련 없는 다른 주제로 벗어나게 되면 이는 화제이탈이 되는 것이다. 관련된 주제에 대해 지속적으로 정보를 유지하기 위한 작업기억력뿐만 아니라 대화 중 주제와 관련 없는 정보들에 대한 억제능력, 화자가 주제를 변경할 때마다 해당 주제를 따라가기 위한 과제전환능력 등의 다양한 인지능력을 필요로 한다(Lee & Lim, 2014). 이러한 능력들 또한 전두엽의 집행기능에 해당되는데(Douglas, 2010; Miller, 2000) FTD 환자의 경우 정상인보다 제한된 용량의 집행기능 자원을 가진 것(Mikesell, 2010)과 관련이 있을 수 있겠다. 즉, 대화의 내용이 논리적일수록 더 복잡한 정보들을 분석하고 조작하여 판단해야 하기 때문에 주제를 분석하고 정보를 조작하여 문제를 해결하는 능력이 제한된 집행기능 능력을 가진 FTD 환자의 경우 더 어려움을 보였을 가능성이 있다(Ash et al., 2006; Cosentino et al., 2006).

한편, DAT 환자가 대화화제 지표에서 FTD보다 높은 수행력을 보인 이유를 각 치매가 가지는 병변의 특성과 본 연구과제의 특성에 근거하여 해석해볼 수도 있겠다. DAT 환자들은 어휘-의미 지식을 담당하는 내측 측두엽 손상으로 의미적 오류가 나타난다. 따라서, 이들은 단어에 대한 의미 지식이 상실되어 병의 초기부터 이름대기장애가 두드러지게 나타나며(Lee & Kim, 2011) 의미적인 오류 유형이 가장 흔하다(Lee & Kim, 2011; Lim et al., 2014). 자발화 상황에서도 의미 지식의 오류로 인한 어휘 인출 문제로 인하여 의미 착어를 보이거나 에두르기 혹은 대명사 사용을 많이 하는 것을 볼 수 있다. 그러나 본 연구에서 사용된 대화 과제에서는 큰 주제만 제시될 뿐 반드시 산출해야 하는 정해진 목표 단어가 있는 것이 아니므로 이름대기장애가 있더라도 다른 단어로 대체 산출하거나 대명사 사용 또는 에두르기를 통해 이야기를 이어나갈 수 있다. 또한 본 연구에서는 대화의 각 지표에 대한 수행능력 분석 시 화용적인 부분에 대한 평가에 중점을 두어 에두르기나 대명사 사용 부분에 대하여 감점을 주지 않았다. 따라서 퇴행성 질환으로 인한 인지기능 의 감퇴를 보이지만 주로 의미적 오류를 보이는 DAT 환자는 대화 화제 지표에 있어서 정상인과 비교하여 저하되지 않은 수행력을 보인 것으로 해석할 수 있다. 물론 DAT의 화용적인 어려움을 보고한 선행연구들도 다수 존재한다(Kim, 2012; Kim et al., 2006; Lee & Kim, 2011). 그러나 이러한 선행연구들을 살펴보면, 중등도에 따라 DAT의 화용능력은 다양하게 나타날 수 있고 주로 초기에는 낱말 찾기 어려움에서 시작하여 병의 후기에 비로소 주제 운용능력이나 무의미 발화, 이해하기 어려운 에두르기가 관찰된다고 하였다(Müller & Guendouzi, 2005). 이와 같은 맥락에서 초기 단계의 DAT의 화용능력은 대체적으로 보존된다는 연구결과가 보고되었다(Berrewaerts et al., 2003). 그러나, 추가적 분석을 통하여 화용적인 기술에만 초점을 맞추는 것이 아니라 의사소통의 다양한 양상을 세분화하여 분석할 필요도 있겠다.

대화방해 지표에서는 집단 간 차이가 관찰되지 않았다. 일반적으로 FTD 환자들은 충동조절을 담당하는 전두엽 안와 부위가 손상되어 ‘탈억제’ 증상이 나타나게 되는데, 예를 들어 부적절한 성적인 발언이나 몸짓을 흔하게 보이며, 충동적이며 일의 결과를 생각하지 않고 생각나는 대로 행동하거나 말한다고 알려져 있다(Neary et al., 1988). 때로는 이러한 충동적인 행동이 폭행이나 노출, 절도와 같은 반사회적인 행동으로 나타나기도 한다. 이처럼 안와 부위가 손상된 환자들은 사회적 상호작용 능력과 관련된 사회적 지식과 기술의 어려움을 가지게 되므로(Gerardi-Caulton, 2000; Gregory et al., 2002), 대다수의 전두측두치매 환자들은 반복적으로 청소를 하거나 충동적인 구매와 수집, 숫자 세기와 같이 상동행동 혹은 보속적인 행동을 흔하게 보인다. 따라서 이러한 사회적 상호작용 능력의 어려움이 대화 상황 내에서 어떠한 양상으로 나타나는지 관찰하기 위하여 본 연구에서는 상대방의 말에 끼어들기 등을 반영하는 중첩 비율을 측정하였으나 정상 집단과의 유의미한 차이를 보이지 않았다. 또한, 안와 부위가 손상된 FTD 환자들이 충동조절에 어려움을 보이면서 필요 이상으로 대화 시 말을 많이 하는 양상으로 발현되기도 하나(Kim, 2001) 본 연구의 대상자들에서는 이러한 양상이 관찰되지 않았다. 중단 비율의 경우에도 집단 간 차이가 관찰되지 않았으나 소수의 FTD 사례에서만 대화 도중 “하기 싫어, 그만해”라고 하며 중단하는 양상이 관찰되었다. 이러한 양상은 전두엽 내측 부위의 손상에 기인한 동기 부족의 영향일 가능성이 있다.

본 연구에서는 기본적인 인지기능을 반영하는 K-MMSE 점수상 차이를 보이지 않았던 DAT와 FTD 집단의 대화능력 비교를 통하여 화용적인 측면의 감퇴가 반영된 FTD의 대화 특성을 확인할 수 있었다. 이는 임상적 활용의 측면에서, DAT 초기 환자들의 언어적인 특징이 의미 손상에 기인한 이름대기장애인 반면에 초기 FTD 환자들은 대화 내에서 현저하게 적은 발화를 산출하고 대화에 참여하는 빈도가 적으며 대화 내에서 화제를 응집력 있게 유지하지 못하여 자주 화제에서 벗어난 발화를 보이는 것 등의 화용적인 양상을 확인하는 것이 중요함을 시사한다. 본 연구에 참여한 환자 대상자는 10명으로 그 결과를 일반화하기에 어려움이 있지만, 이러한 연구결과는 그동안 소수의 증례 관찰만을 통해 보고된 FTD 환자군의 담화 능력을 뒷받침하면서 화용 및 대화적 측면에서의 FTD 특성을 제시한 최초의 연구로서 임상적 의의가 있다. 추후 대단위의 대상자를 통한 확대 연구가 이루어진다면, 본 대화 특성들에 대한 기준이 FTD 진단에 필요한 감별 정보의 하나로 활용될 수 있을 것이다. 또한, 추후 연구에서는 감별진단의 토대를 마련하기 위해 뇌영상 기법 등의 분석을 통하여 대상자들의 대화 특성이나 각 지표와 관련이 있는 병소를 확인하고 대상자의 전두엽 기능부전에 대한 행동 특성을 수량화하여 대화 능력과 행동 양상 및 신경해부학적 관련성에 대한 심도 있는 관찰이 필요하겠다.