National Indicator System (2025)에 따르면, 대한민국 고령화 지수는 2019년 119.2에서 2025년 199.9로 약 67.70% 증가하였고, 건강보험심사평가원에서 제시한 자료를 확인해보면, 파킨슨병(Parkinson’s disease, PD) 환자 수는 2019년 125,607명에서 2024년 143,441명으로 14.20% 증가하였다(Health Insurance Review and Assessment Service, 2025). 한국 초고령사회 진입과 파킨슨병 환자의 증가는 아동 중심의 언어재활에서 성인 언어재활의 전환 및 확장이 필요하다는 것을 시사한다.
파킨슨병은 중뇌 흑질의 도파민 손실로 발생하는 신경퇴행성 질환이며, 전 세계적으로 알츠하이머(Alzheimer’s disease, AD) 다음 두 번째로 흔하게 발생하는 신경퇴행성 질환으로 알려져 있다(Dauer & Przedborski, 2003). 파킨슨병 환자들의 도파민 손실은 근육 강직(rigidity), 움직임 범위 제한(Range of Movement) 등의 형태로 나타나며, 이는 휴식성 떨림(resting tremor), 운동느림증(bradykinesia)과 같은 운동학적 기능 장애를 보인다. 약 90%의 환자가 과소운동형 마비말장애(hypokinetic dysarthria)가 동반된다고 보고된다(Lang & Lozano, 1998). 파킨슨병의 임상 진단은 여전히 운동느림증과 강직, 휴식 시 떨림 등과 같은 운동 징후에 의존하는 경향이 크다(Poewe et al., 2017). 하지만, 파킨슨병 환자의 경우 비운동 증상, 특히 음성 및 언어장애가 매우 높은 비율에서 나타나며, 때로 운동 증상보다 선행하기도 한다. 최근 유전, 생리, 영상 기반의 생리학적 지표(biomarker) 연구에서는 음성 기반 지표가 파킨슨병 환자들의 조기 감별진단 가능성으로 주목받고 있으며, 그 중 가장 일관되게 관찰되는 초기 지표는 운율장애(dysporsody)로, 다양한 언어 그룹(체코어, 영어, 독일어, 프랑스어, 이탈리아어)에서 초기 단계의 파킨슨병을 구분하는데 사용되었다. 이러한 운율 지표 유형에는 단음도, 지연된 쉼, 부정확한 조음, 거친 목소리, 작은 모음 공간 영역 등이 포함되어 있으며, 이러한 지표가 파킨슨병의 조기 발견 및 예측에 중요한 단서를 제공한다고 보고하였다(Cao, Vogel, Gharahkhani, & Renteria, 2025).
파킨슨병 환자들이 가지는 다양한 말 문제는 음성 강도의 저하, 조음 오류, 비전형적인 말속도, 제한된 운율(음도 및 억양 범위) 등으로 나타나며, 이는 말 명료도(speech intelligibility) 저하의 원인이 된다(Goberman & Coelho, 2002). 대표적 중재인 LSVT LOUD 는 집중적이고 반복적인 운동학적 훈련(4주, 주 4회, 총 16회기)을 통해 음성 강도 향상을 1차 목표로 하고, 2차적으로 말 명료도를 증가시키기 위한 음성훈련 프로그램이다(Sapir, Spielman, Ramig, Story, & Fox, 2007; Spielman, Ramig, Mahler, Halpern, & Gavin, 2007). SPEAK OUT® 역시 음성 강도 향상을 통해 말 명료도 향상을 증가시키는 훈련 프로그램이지만, 핵심은 “speak with intent”를 통해 단순한 운동학적 훈련에서 벗어나, 환자 스스로가 크게 말해야 한다는 “의도”를 가져야 한다는 것이 특징이며, 통상 12회기 중재 후 LOUD Crowd® 등의 그룹성 유지 훈련이 포함되어 있다(Behrman, Cody, Elandary, Flom, & Chitnis 2020). LSVT LOUD는 파킨슨병 환자의 음성 강도를 향상시키는데 매우 효과적이고 높은 수준의 근거가 축적되어 있지만, SPEAK OUT은 비교적 최근에 등장하며 아직 추가 연구가 필요한 단계이다(Perry et al., 2024). 두 가지 음성 치료 기법의 공통점은 음성 강도의 향상을 통한 말 명료도 향상이 목적이라는 점과, 집중적이고 반복적인 훈련, 모음 발성에서부터 단어, 문장 자발화 수준까지 일반화시키는 전통적이고 계층적인 언어학적 단위의 훈련을 실시한다.
전통적인 계층적 중재 방법에 대해 환자들이 겪는 가장 큰 어려움은 일반화의 어려움이며, 이를 보완하기 위해 대화훈련치료(Conversation Training Therapy, CTT)가 제안되었다(Gartner-Schmidt et al., 2016). 대화훈련치료는 (1) 명료한 발음(Clear speech), (2) 청각 및 운동 감각 인식(auditory and kinesthetic awareness), (3) 친밀감 형성(rapport building), (4) 부정 연습(negative practice), (5) 기본 훈련 제스쳐(basic training gestures), (6) 운율 변화(varying prosody) 등 6가지 원칙을 제시하였고, 총 5명의 음성장애 환자에게 대화훈련 치료를 시험적으로 실시한 결과, 전통적인 계층적 치료 프로그램에 비해 요구되는 세션 수가 50-125% 감소되었으며, VHI-10 점수의 감소로 대화훈련치료가 유의한 임상적 개선을 보고하였다. 명료한 발음(Clear speech)의 초기 연구들은 청력손실 대상자와 의사소통하기 위한 말 명료도 증가 전략으로 개발되었다(Picheny, Durlach, & Braida, 1985). 이후 최근 연구들에서는 말 명료도 저하를 보이는 마비말장애 환자에게서 긍정적인 음향학적 변화와 함께 말 명료도의 향상이 보고되었으며, 파킨슨병 환자에서도 즉각적인 말 명료도 향상이 나타났다(Goberman & Elmer, 2005; Tjaden, 2008; Shin & Ko, 2017; Shin, Shim, Jung, & Ko, 2018).
이러한 근거를 바탕으로 Shin, Shivabasappa와 Koul (2022)은 클리어 스피치 중재 프로그램(Clear Speech Intervention Program, CSIP)을 개발하여, 15명의 파킨슨병 환자에게 대화훈련치료 (CTT)를 기반으로 한 중재 프로그램을 4주간 총 8회기에 걸쳐 선행연구(pilot study)를 진행하였다. 중재 후 청자들이 느끼는 명료한 발음 이익(Clear Speech Benefit)이 8.53% 향상되었고, 다각적 관점(음향학적, 공기역학적, 청지각적)에서 파킨슨병 환자들의 말 명료도가 개선된 것으로 나타났다. 또한, 환자 스스로가 느끼는 피로도(fatigue)가 통계적으로 유의미하진 않았지만, 감소하는 경향을 보여, CSIP가 과도한 피로감을 유발하지 않고, 말 명료도를 개선할 수 있다고 보고하였다.
이에 대해 명료한 발음(Clear speech)을 기반으로 한 CSIP와 LSVT LOUD, SPEAK OUT® 사이에는 몇 가지 중요한 차이가 있다. LSVT와 SPEAK OUT®이 높은 음성 강도와 집중적인 반복 훈련을 통해 말 명료도를 향상시키는 “강도 중심” 접근이라면, CSIP는 과조음(hyper-articulation)과 운율 조절, 말속도 조절을 통해 분절음 간 구별성과 억양의 변화를 강조한다. 또한 전통적인 계층적 훈련이 난이도를 점차 높이는 구조인 데 반해, CSIP는 대화훈련 치료(CTT)의 원칙에 따라 실제 대화 상황에서 명료한 발음을 바로 연습하도록 설계되어 있어, 적은 회기 수로도 일상 대화로의 일반화를 촉진할 수 있다는 점에서 차별성을 가진다. 이러한 특성은 파킨슨병 환자의 피로 누적 문제를 최소화하면서도, 말 명료도의 향상과 유지 가능성을 높이는 잠재적 장점으로 해석될 수 있다.
Robey (2004)는 복잡한 임상 연구 과정을 명확한 프레임으로 정리하여, 근거 기반 중재(Evidence-Based Practice, EBP) 지침을 수립하고, 연구의 품질을 높이는 데 도움을 주기 위해 임상 연구를 위한 5단계 모델을 제안하였다. Shin 등(2022)의 연구는 이 모델에서 1단계 연구로서, 파킨슨병 환자들에게 CSIP의 주요 중재 효과와 임상 결과에 집중하며 CSIP의 중재 효능(efficacy)을 추정하였다. 선행연구(Shin et al., 2022)는 CSIP의 가능성을 확인했다는 점에서 의의가 있으나, 가장 중요한 제한점으로 통제 그룹의 부재를 보고하였다. Robey의 2단계 연구는 1단계에서 확인된 중재 효과를 보다 엄격한 설계를 통해 검증하는 단계로, 사례-대조 연구 또는 코호트-대조 연구와 같이 환자군과 통제군을 직접 비교하는 연구 설계를 요구한다. 이러한 맥락에서 본 연구는 CSIP에 대한 2단계 임상 연구의 출발점으로, 파킨슨병 환자군과 정상 고령 대조군을 평가, 비교하여 두 집단 간 차이를 탐색하고자 한다.
요약하면, Shin 등(2022)은 대화훈련치료(CTT)를 기반으로 하는 CSIP가 파킨슨병 환자들의 장기적인 말 명료도 향상을 위한 중재 프로그램으로 사용될 수 있음을 보고하였다. 따라서, 본 연구에서는 근거 기반 중재를 위한 5단계 모델 중 2단계(치료 효과의 차원 탐색 및 임상 시험 준비)로서, 총 11명의 파킨슨병 환자에게 CSIP를 적용하고, 대조군과 비교하여 다음과 같은 연구문제를 확인하고자 한다. 특히 환자군과 대조군의 말 명료도 관련 변수 간 격차를 평가함으로써, CSIP가 2단계 임상 연구의 핵심 목표인 집단 간 효과 차원 탐색에 부합하는지를 검증하는 데 초점을 두었다.
1. CSIP가 음향, 공기역학적 변화를 통해 말 명료도 향상에 기여하는가?
2. 중재 종료 후 말 명료도 향상이 유지되는가?
3. 과도한 피로 증가 없이 말 명료도 향상이 가능한가?
4. CSIP를 통한 파킨슨병 환자들의 말 명료도 향상이 대조군 대비 유의미한 차이가 있는가?
연구방법
연구대상
본 연구는 서울 및 경기 남부 지역에 거주하는 파킨슨병 환자 총 11명(남:6명, 여: 5명)과 정상 고령층 18명(남:2명, 여:16명)이 참여하였다. 파킨슨병 집단의 평균 연령은 66.09세(SD=4.65)이며 고령층 집단의 평균연령은 67.11세(SD=6.03)이었다. 파킨슨병 환자들의 평균 진단 후 경과기간은 84.91개월(SD=60.05)이었고, 평균 H&Y 단계는 2.31단계(SD=0.71)였다.
중재 효과를 위한 환자들의 인지 수준을 확인하기 위해 Korean Mini Mental State Exam (K-MMSE)를 실시하였다(Kang, Na, & Hahn, 1997). Ramig, Pawlas와 Countryman (1995)의 연구에서는 파킨슨병 환자가 정상적 인지수준을 가지는 경우, 언어재활에 좋은 효과를 보인다고 보고하였고, Fiorenzato 등(2024)은 파킨슨병 환자의 MMSE 점수가 24점 이하일 경우, 파킨슨병 치매를 식별하는 데 높은 정확도를 가진다고 보고하였다. 따라서, 본 연구에서는 최소 24점 이상의 점수를 받아 정상 인지수준의 환자들을 대상자로 선정하였다. 또한, Steiger와 Homann (2019)은 파킨슨병의 운동 및 비운동 증상 개선 목표를 위해 Hoehn and Yahr의 1-3단계 환자에게 적용되어야 한다고 논의하였다. 따라서, 본 연구에 참여한 대상자들은 H&Y 3단계까지 포함하여 진행하였다. 파킨슨병 집단은 모두 도파민약을 복용하고 있었으며, 정상 청력을 가지고 있는 것으로 보고하였다. 청력 문제, 후두질환, 다른 신경학적 질환, 우울증, 인지 저하 등의 문제가 있을 경우 연구에서 제외하였다. 정상 고령 대조군은 신경학적 질환이 없고, K-MMSE 24점 이상인 50세 이상 성인을 대상으로 모집하였다. 대조군 평가는 파킨슨병 집단의 사전 평가와 동일한 평가실(소음 40 dB 이하)에서 PAS 6600을 이용하여 실시하였다. 대조군 역시 파킨슨병 집단과 동일한 문장인지 검사 10문장을 읽도록 지시받았으며, 마스크 착용, 녹음 조건 등 모든 절차를 동일하게 적용하였다. 대조군은 CSIP 중재를 받지 않았으며, 단일 시점에서 수집한 자료를 파킨슨병 집단의 각 시점(사전, 사후, 후속)과 비교하는 데 사용하였다. 연구 참여자들의 정보는 Table 1과 같다.
연구절차
CSIP는 2025년 6월부터 9월까지 총 4개월 동안 11명의 파킨슨병 환자에게 진행되었다. 환자 모집은 (사)대한파킨슨병협회를 통해 모집되었으며, 연구 참여자가 유선으로 연구 참여 의사를 밝힌 경우, 안양시에 위치한 대림대학교에서 연구자와 대면으로 만났다. 그 후 연구자는 연구 진행 절차에 대해 설명하고 증례 기록지 및 연구 참여 동의서를 취득하였다.
CSIP의 중재 효능을 확인하기 위해 환자군을 대상으로 중재 전 사전 평가를 실시하고, 4주간 주 2회, 총 8회기의 CSIP 중재를 진행하였다. 이후 사후 평가를 시행하였으며, 중재 종료 3주 후에는 후속 평가를 실시하였다. 평가는 음향학적/공기역학적 변화를 통한 데이터 수집을 위해 소음이 40 dB 이하인 장소(음성분석실)에서 Phonatory Aerodynamic System (PAS; model 6600, KayPENTAX, NJ, USA)을 이용하여 실시하였다. PAS 6600은 보정된 마이크의 호기류계와 얼굴 마스크가 한쌍으로 구성되어 있기 때문에, 대상자에게 바른 자세에서 마스크를 잡고 편안하게 입과 코를 덮은 뒤 문장을 읽도록 하였다. 연구자는 대상자가 마스크를 사용할 때 공기가 새는지 확인하였다. 평가에서 사용된 문장은 Shin 등(2022)에서 사용한 문장인지검사 10문장을 사용하였다. 문장인지검사는 한국어 특성과 연령별 특성을 고려하여 문장 수준의 어음인지검사를 위해 개발되었으며, 그 중 일반용 문장표 목록 1에 포함된 10문장을 이용하여 실시하였다. 10개의 문장은 문장 길이가 증가하며 보이는 변화를 확인하고자 짧은 문장부터 긴 문장으로 순서를 수정하였다. 연구에 사용된 읽기 자료는 Appendix 1과 같다.
음향학적/공기역학적 평가를 위해 습관적 음도, 음도 범위, dB SPL, 평균호기류율(mean airflow rate, MFR), 호흡수, 말속도에 대해 측정하였다. 또한 환자들이 스스로 지각하는 피로감에 대한 평가는 10 cm의 시각적 아날로그 척도(visual analog scale, VAS)를 제공하고, 사전, 사후, 후속 평가를 실시한 후, “방금 말씀하실 때 힘들었던 정도를 표시해 주세요.” 등과 같은 지시에 따라 환자 스스로 표시할 수 있도록 하였다. 피로도 VAS는 0은 “전혀 힘들지 않다”, 10은 “매우 힘들다”로 표기되었으며, 추후 백분율로 환산하여 %로 계산하였다.
CSIP 중재 설계
본 연구는 CSIP의 중재 효능을 알아보기 위해 (1) 환자군의 사전-사후-후속 변화와, (2) 각 시점의 집단 간 비교(파킨슨병 집단 vs. 정상고령층 집단)를 통해 확인하고자 하였다.
CSIP는 회기당 40분 치료, 10분 상담(총 50분), 주 2회 4주간 실시하였다. 연구자는 모든 환자와 1:1로 CSIP를 진행하였으며, 다음 회기까지 집에서 훈련할 수 있는 과제를 제공하였다. 주차 별 목표는 Table 2와 같다. CSIP는 대화훈련치료(CTT)를 기반으로 구성되어 있기 때문에 6가지 상호교환원칙에 따른다. 그 중, 1주차에서는 명료한 발음, 친밀감 형성, 부정 연습이 주로 이루어진다. 환자와 일상적인 대화 안에서 중재가 이루어지며, 선행연구와 마찬가지로 명료한 발음을 유도하기 위해 “청각장애 환자와 대화하는 것처럼”의 지시를 통해 명료한 발음을 유도하였다. 그 후, 명료한 발음과 습관적 발음에 대해 라벨링을 실시하고 환자가 부정 연습을 위해 두 가지 음성을 반복해서 사용할 수 있도록 훈련하였다.
2주차에서는 운율 변화를 포함하여 말속도를 조절하기 위해 말소리와 기류를 조정하는 것에 초점을 둔다. 이를 위해 청각 및 운동 감각 인식 훈련과 기본 훈련 제스처(basic training gestures) 원칙에 따라 훈련한다. 말소리를 산출하기 위해 호흡을 길게 유지하는 것을 감각적으로 인식할 수 있게 유도하고, 기류의 흐름을 입술에서 최대한 느끼게 유도하였다. 환자가 어려워할 경우, 손바닥을 구강 및 비강 앞에 위치시켜 기류로 인해 손이 따뜻해지는 감각을 느끼도록 하였다. 이를 통해 문장 산출에서 말소리의 끝까지 충분한 호흡과 발성을 유지하도록 하여, 파킨슨병 환자들이 가지는 문장 끝에서 공기 흐름과 음도가 동시에 감소하는 피치 딥(pitch ditch) 현상을 줄이는 데 초점을 두었다.
3주차에서는 말속도 조절과 함께 음성 강도를 향상시키기 위해 65 dB 이상의 배경 소음을 실행하여 롬바르드 효과(Lombard effect) 를 이용하였다. 환자에게 롬바르드 효과에 대해 충분히 설명하고, 복식호흡을 이용하여 음성 강도의 향상을 유도하며, 큰소리를 내기 위해 목에 과한 긴장이 포함되지 않는 것을 강조하였다. 연구자는 호흡과 과도한 긴장에 대해 환자와 청각 및 운동 감각 인식 훈련을 시행하였다.
마지막 4주차에서는 치료실 세팅에서 벗어나 편의점, 복도, 엘리베이터, 카페테리아, 로비 등 다양한 환경에서 환자가 명료한 발음을 이용한 새로운 음성을 일반화하여 사용할 수 있는지 확인하였다. 또한, 상황에 따른 일반화 이외에 대상자에 따른 일반화를 확인하기 위해 2급 언어재활사 자격증을 소지한 학생 연구원과 대화를 진행하였다. 4주간의 훈련 후 연구자는 사전 평가와 동일한 절차로 사후 평가를 실시하였고, 중재가 종료된 날을 기준으로 3주 이후에 연구 참여자와 일정을 조율하여 후속 평가를 진행하였다. 본 연구 설계에 대한 흐름도(flow chart)는 Figure 1과 같다.
데이터 분석
본 연구는 CSIP의 중재 효능을 알아보기 위해 환자군의 사전-사후-후속 평가를 실시하였고, 음향, 공기역학적 지표 6개(습관적 음도, 음도범위, 강도, 말속도, 평균호기류율, 호흡수)를 SPSS statistics 21 프로그램을 이용하여 반복측정 일원분산분석(RM-ANOVA) 을 실시하였다. 구형성은 Mauchly’s test로 확인하고, 위반 시 Greenhouse_Geisser 보정을 적용하였다. 시간에 따른 주효과가 유의할 때, Bonferroni 보정으로 사전-사후, 사전-후속, 사후-후속을 비교하였다.
파킨슨병 환자 집단과의 비교 분석은 6개의 음향, 공기역학적 지표를 시점별로 MANOVA를 실시하고, 표본 불균형과 가정 위반 가능성을 고려하여 Pillai’s trace를 주 통계량으로 보고하였다. 단변량에서는 독립표본 t/ANOVA로 집단 차이를 확인하였으며, 등분산 위반 시 Welch t-검정을 실시하였다. 또한, 필요 시 Mann– Whitney U로 보완하여 보고하였다.
연구결과
파킨슨병 그룹 내 중재 효과
4주간 진행한 CSIP의 중재 효과에 대한 음향, 공기역학적 파라미터들의 변화는 Table 3에 나타냈다.
먼저 습관적 음도는 사전 147.11 Hz, 사후 176.06 Hz, 후속 170.02 Hz로 나타나며, 시간에 따른 주효과가 유의하였다(F(1.230, 12.305) = 15.362, p=.001). 쌍대비교 결과, 사전-사후(p<.001), 사전-후속(p=.032) 비교에서 유의한 차이가 있었으며, 사후-후속 비교에서는 통계적으로 유의미하지 않았다.
음도 범위는 사전 89.03 Hz, 사후 130.61 Hz, 후속 123.19 Hz로 변화하였으며, 시간에 따른 주효과가 유의하였다(F(1.929, 19.286)=12.177, p=.001). 쌍대비교 결과, 사전-사후(p=.002), 사전-후속(p=.017)으로 나타났고, 사후-후속은 유의한 변화가 나타나지 않았다.
dB SPL은 사전 56.94 dB, 사후 59.80 dB, 후속 60.16 dB로 평균은 증가하였으나, 시간에 따른 주효과는 유의하지 않았다(F(1.366, 13.657)=3.373, p=.078). 시간에 따른 비교에서는 모두 통계적으로 유의미하지 않은 결과가 나타났다(사전–사후 p=.338; 사전–후속 p=.168; 사후–후속 p=1.000).
평균호기류율(MFR)은 사전 171.82 mL/s, 사후 151.82 mL/s, 후속 136.36 mL/s로 감소하는 경향을 보였으나, 시간에 따른 주효과는 유의미하지 않았으며(F(2, 9)=1.557, p=.263), 쌍대비교 역시 모두 통계적으로 유의미하지 않았다(사전–사후 p=1.000; 사전–후속 p=.364; 사후–후속 p=.884).
호흡수의 경우, 사전 .64회, 사후 6.73회, 후속 2.73회로 변화하였고, 시간에 따른 주효과가 유의미하게 나타났다(F(2, 9) =11.683, p=.003). 쌍대비교에서는 사전-사후 p=.005에서만 유의한 변화가 나타났다(사전–후속 p=.105; 사후–후속 p=.120). 중재 직후에는 문장을 읽을 때, 호흡수가 유의미하게 증가하였으나, 3주 후에는 부분적으로 다시 감소하는 모습이 나타났다.
말속도는 사전 4.10 SPS, 사후 2.81 SPS, 후속 3.51 SPS로 나타나며, 시간에 따른 주효과가 나타났다(F(2, 9)=10.361, p=.005). 쌍대비교에서는 사전-사후 p=.009, 사후–후속 p=.020에서 유의미한 변 화가 나타났다(사전–후속 p=.384).
통계적 결과를 통해 CSIP의 중재 효과를 확인한 결과, 습관적 음도와 음도 범위에서 유의한 개선이 나타났고, 3주 후에도 유지되는 모습을 보였다. 말속도는 중재 직후 유의미하게 느려졌다가 3주 후에는 부분적으로 다시 빨라지는 모습이 나타났고, 호흡수도 중재 직후 유의미하게 증가한 후, 3주 후에 다시 감소하는 경향을 보였다. 음성 강도는 중재 후에 다소 증가하고 3주 후에도 유지되는 모습을 보였으나, 통계적으로 유의미하지 않았다. 평균호기류율 역시 중재 후 지속적으로 감소하는 경향을 보였으나, 통계적으로 유의미하지 않았다.
정상 고령층 집단과 비교를 통한 중재 효과
CSIP 효능을 확인하기 위해 파킨슨병 집단의 사전-사후-후속 시점을 정상 집단과 비교하였으며, 세 시점 모두 다변량 집단 간의 효과가 유의하게 나타난 결과를 Table 4에 나타냈다. 즉, 사전-사후-후속 시점 모두 정상 집단과 파킨슨병 집단 간의 유의한 차이가 존재하였다. 하지만, 효과 크기가 사전-사후-후속 순으로 점차 작아지며, 중재 후 집단 간 격차가 다소 사라지는 경향을 보였다.
6개의 음향, 공기역학적 파라미터들에 대한 정상 집단과 파킨슨병 집단 간의 단변량 비교는 Figure 2와 같다. 습관적 음도는 중재 전 파킨슨병 집단이 정상 집단에 비해 유의하게 낮았으나(F(1, 27)=7.636, p=.010), 사후, 후속 평가에서는 집단 간 차이가 나타나지 않았다(사후 F(1, 27)=.093, p=.763; 후속 F(1, 27)=.535, p=.471). 음도 범위 역시 중재 전에는 파킨슨병 집단이 정상 집단에 비해 유의하게 좁았으나(F(1, 27)=19.937, p<.001), 사후, 후속 평가에서는 집단 간 차이를 보이지 않았다(사후 F(1, 27)=1.085, p=.307; 후속 F(1, 27)=2.315, p=.140). 음성 강도의 경우, 세 시점 모두 정상 집단이 파킨슨병 집단에 비해 음성 강도가 크게 나타나며(사전 F(1, 27)=57.808, p<.001; 사후 F(1, 27)=43.467, p<.001; 후속 F(1, 27)=32.247, p<.001), 파킨슨병 환자 그룹의 음성 강도가 중재 전보다 증가하긴 했지만, 여전히 정상 집단에 비해 유의하게 낮은 음성 강도를 보였다. 평균호기류율은 정상 집단과 통계적으로 유의한 차이는 나타나지 않았지만, 사전 평가에서 파킨슨병 집단이 더 높은 평균호기류율을 가지는 경향을 보였다(F(1, 27)=4.132, p=.052). 사후 평가와 후속 평가에서도 정상 집단과 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았으며, 파킨슨병 환자들의 평균호기류율이 CSIP를 통해 감소하는 모습이 나타났다(사후 F(1, 27)=2.114, p=.158; 후속 F(1, 27)=.659, p=.424). 말속도는 사전 평가에서 집단 간 차이가 나타나지 않았으나(F(1, 27)=.586, p=.451), 사후, 후속 평가에서는 모두 파킨슨병 집단이 유의미하게 느려지는 모습이 관찰되었다(사후 F(1, 27)=43.365, p<.001; 후속 F(1, 27)=4.237, p=.049). 즉, 파킨슨병 환자 집단은 중재 직후 말속도가 과도하게 느려졌으며, 중재 종료 3주 후에도 여전히 정상보다 느린 말속도를 유지하는 것으로 나타났다. 호흡수는 사전 평가에서 집단 간 유의미한 차이가 나타나지 않았고(t(27)=.267, p=.791), 사후, 후속은 등분산 위배로 Welch t를 사용한 결과, 중재 직후에는 파킨슨병 집단이 정상 집단에 비해 유의미하게 증가하였다(Welch t(10.675)=3.474, p=.005). 그러나 후속 평가에서는 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았으며(Welch t(11.296)=1.861, p=.087), 중재 직후 파킨슨병 집단의 흡기 횟수가 증가하였고, 3주 후에 다시 감소하는 모습을 보였다.
요약하면, 다변량 분석을 통해 세 시점 모두 파킨슨병 집단과 정상 집단의 차이가 존재하긴 하지만, 중재 후와 3주 후에 점진적으로 집단 간 격차가 감소하는 경향을 보였다. 또한, 중재 전의 그룹 간 차이를 보면, 파킨슨병 집단이 습관적 음도와 음도 범위가 더 낮았고, 음성 강도도 더 낮은 것으로 나타났다. 그리고 평균호기류율에서 정상 집단보다 더 높은 수치를 보였다. CSIP 중재 후에는 집단 간에 습관적 음도와 음도 범위 간의 격차가 감소하였고, 말속도는 파킨슨병 집단이 정상 집단에 비해 느려졌으며, 음성 강도의 집단 간 격차는 여전히 존재하지만 중재 후 향상성을 유지하고 있었다. 평균 호기류율의 경우 파킨슨병 집단의 과도한 호기류율이 정상 집단의 호기류율 수준으로 감소하는 모습을 보였다.
중재에 따른 피로도의 변화
CSIP의 중재 효능을 평가할 수 있는 요인 중 하나는 과도한 피로 누적의 유무이다. 환자들의 말 명료도에 영향을 주는 요인의 변화가 있더라도 피로도가 누적되는 경우에는 파킨슨병 환자들에게 사용되기 어려울 수 있기 때문이다. VAS를 통해 환자 스스로가 인식한 피로도를 백분율(%)로 환산하여 Table 5에 제시하였다. 사전, 사후, 후속 평가에서 피로도의 유의미한 차이를 보이지 않았다(F(2, 9)=1.435, p=.288). 단변량에 따른 차이에서도 통계적으로 유의미하지 않았고, 사전 39%, 사후 23%, 후속 33%로 나타나며, 중재 직후에 피 로도가 감소하였고, 3주 후에 다시 피로도가 다소 증가하는 모습을 보였으나(사전–사후 p=.323; 사전–후속 p=1.000; 사후–후속 p=.854), 중재 후에 피로도가 증가되지 않는 것으로 나타났다.
논의 및 결론
본 연구는 파킨슨병 환자들의 말 명료도 향상을 위해 대화훈련 치료(CTT) 기반의 CSIP를 적용하여 (1) 파킨슨병 집단 내 시간에 따른 중재 효과와, (2) 정상 대조군과의 시점별 차이를 함께 확인하였다.
파킨슨병 집단에 적용한 CSIP는 습관적 음도, 음도 범위, 호흡 수, 말속도에서 통계적으로 유의미한 변화를 보였다. 이러한 결과는 CSIP가 파킨슨병 환자들의 습관적 음도를 향상시키고, 음도 범위를 확장한다는 선행연구와도 일치하는 결과를 보였다(Shin et al., 2022). 또한, 환자들이 CSIP 중재 후 상승된 습관적 음도와 음도 범위가 3주 후에도 유의미하게 유지되는 모습을 보였고, 이러한 향상은 정상 집단과 통계적으로 유의미한 차이가 나타나지 않았으며 정상 집단의 음도와 음도 범위로 회복되었음을 의미한다. 음도 범 위는 최대 음도에서 최소 음도의 차이를 나타내며, 비교적 넓은 음도 범위는 다양한 억양의 변화를 의미한다. 이러한 억양 변화는 파킨슨병 환자들에게서 나타나는 단음도(monotone)의 특징이 명료한 발음(Clear Speech)을 통해 보상적 효과를 얻을 수 있음을 시사한다(Goberman & Elmer, 2005; Shin et al., 2022). 본 연구에서도 파킨슨병 환자들이 CSIP 중재 후 단음도에서 적절한 억양 범위를 사용할 수 있는 것으로 나타났다.
선행연구들은 파킨슨병 집단에서 다양한 말속도 양상이 나타날 수 있고, 빠른 전체 말속도 또는 말소리의 빠른 속도(short rushes of speech) 등이 질병 진행에 따라 다양할 수 있다고 보고하며, 그룹 수준에서는 두드러지지 않더라도 개별 환자에게서 말속도의 다양성이 나타날 수 있다고 보고하였다(Logemann, Fisher, Boshes, & Blonskk, 1978; Skodda & Schlegel, 2008). 즉, 말속도를 조절하는 것은 파킨슨병 환자들의 말 명료도에 중요한 요소 중 하나가 될 수 있다(Uchanski, Choi, Braida, Reed, & Durlach, 1996). 파킨슨병 환자들은 조음기관의 움직임 범위 감소로 인한 부정확한 조음 능력과 호흡 지지력 저하, 짧고 빠른 발화 패턴(short rushes of speech) 등으로 인해 말 명료도가 저하될 수 있다(Moya-Galé & Levy, 2019). 본 연구에서는 중재 전 4.1 SPS, 중재 후 2.81 SPS, 3주 후 3.51 SPS로 나타나며, 중재 후 말속도가 유의미하게 감소하는 모습을 보였다. 그리고 3주 후에 다시 말속도가 유의미하게 증가하였다. 이러한 연구결과는 선행연구(Shin et al., 2022)의 결과와 일치하며, 느린 말속도는 CSIP로 인한 과장된 조음과정에서 조음기관의 범위가 더 넓어지고 호흡수의 증가에 따른 것으로 보인다. 호흡수 역시 .64회에서 중재 후 6.73회로 유의미한 증가를 보였고, 3주 후 후속 평가에서 2.73으로 감소하였으나 통계적으로 유의미한 결과를 나타내진 않았다. 말속도는 중재 전 정상 집단에 비해 .22 SPS 더 빠른 것으로 나타났으나, 중재 후 1.07 SPS 감소하며 정상 집단에 비해 유의미하게 느린 것으로 나타났다. 하지만, 3주 후 3.51 SPS로 다시 말속도가 증가하며 통계적 유의미성이 중재 직후에 비해 감소하는 모습을 보였다. 파킨슨병 집단의 호흡수 역시 중재 전 .64로 정상 집단에 비해 .14회 적었으나, 중재 직후 6.73으로 유의미하게 증가하였고, 3주 후에는 2.73으로 정상 집단과 유의미한 차이를 보이지 않았다. Shin과 Ko (2017)는 파킨슨병 환자들이 명료한 발음(Clear Speech)을 사용하여 문장 읽기 과제를 실시할 경우, 처음에는 즉각적으로 자신의 호흡 패턴을 인식하고 조절할 수 있지만, 점차 호흡 조절에 대한 인식이 줄어들기 때문에 호흡수의 증가를 통한 말속도 조절 훈련 프로그램이 파킨슨병 환자들의 호흡 패턴의 인식 개선과 일반화에 중요할 것이라고 보고하였다. 본 연구의 결과들은 CSIP가 파킨슨병 환자들의 호흡 조절 인식 활성화를 통해 말속도를 조절할 수 있는 중재 프로그램이 될 수 있음을 시사한다. 본 연구에서 CSIP는 4주 중재 후 습관적 음도와 음도 범위를 정상 집단 수준으로 회복시켰으며, 이러한 변화는 3주 후 후속 평가에서도 유지되었다. 말속도와 호흡수는 중재 직후에는 과도하게 느린 말속도와 증가된 호흡수 양상을 보였으나, 후속 평가에서는 다시 유지 범위 내에 있는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 LSVT LOUD와 SPEAK OUT®에서 보고된 것처럼 중재 종료 후 일정 기간 동안 말 특성이 유지되거나 서서히 감소하는 양상과 유사한 측면이 있다(Behrman et al., 2020; Sapir et al., 2007; Spielman et al., 2007). 다만 LSVT와 SPEAK OUT® 이 주로 높은 음성 강도와 음성 음질의 유지에 초점을 두는 반면, CSIP는 대화 상황에서의 과조음과 운율 조절, 호흡·속도 조절을 통해 운율 전반의 변화를 유도한다는 점에서 일반화 목표가 다르다고 볼 수 있다. 특히 본 연구에서 후속 평가에서까지 음도 범위와 말 속도가 비교적 안정적으로 유지된 점은, 다양한 실제 환경(복도, 카페테리아, 로비 등)에서 명료한 발음을 사용하도록 한 4주차 일반화 회기가 운율 패턴 유지에 기여했을 가능성을 시사한다.
CSIP 중재를 통한 음향, 공기역학적 변수 중, 음성 강도와 평균호기류율은 시점에 따른 주효과가 통계적으로 유의미한 차이가 나타나지 않았다. CSIP 중재 후에 음성 강도가 사전, 사후, 후속 평가에서 각각 56.94 dB SPL, 59.80 dB SPL, 60.16 dB SPL로 서서히 증가하였고, 3주 후에도 유지되는 모습을 보였지만, 중재 전에 비해서 통계적으로 유의미한 증가는 아니었다. 정상 집단과의 각 시점에 따른 비교에서도 파킨슨병 집단은 유의미하게 적은 dB SPL을 보였으며, 중재 전에는 12.16 dB SPL 차이를 보였고, 중재 직후에는 9.3 dB SPL, 3주 후에는 8.94 dB SPL 차이를 보였다. CSIP 중재 후에 정상 집단과의 격차가 점차 감소하는 모습이 관찰되었다. CSIP는 음성 강도의 향상을 통한 말 명료도 향상 중재 프로그램이 아닌, 과조음(hyper-articulation)과 과장된 말(exaggerated speech)을 이용하는 중재 방법이다(Shin et al., 2022). 높은 dB SPL이 부분적으로 말 명료도의 향상을 설명할 수는 있지만, 일부 선행연구들은 말 명료도 향상에 더 중요한 것은 분절(자음, 모음) 간 구별성의 향상과 억양 변화의 개선이 효과적이라고 설명하였다(Tjaden & Wilding, 2004). 결국, CSIP는 음성 강도의 향상을 통한 말 명료도의 개선보다는 조음 능력과 억양의 개선을 통해 말 명료도 향상에 기여할 수 있으며, 전통적으로 요구되는 계층적 훈련에서 벗어나 직접적으로 연결 발화 수준에서 말 명료도를 향상시킬 수 있는 기법이다(Gillespie & Gartner-Schmidt, 2016; Shin et al., 2022).
평균호기류율은 통계적으로 유의미한 결과는 나타나지 않았지만, 중재에 따른 변화가 171.82 mL/s, 151.82 mL/s, 136.36 mL/s로 나타나며 감소의 양상을 보였고, 점차 정상 집단의 평균호기류율에 수렴하는 모습을 확인하였다. 일반적인 평균호기류율의 정상 범위는 40-200 mL/s이며, 평균호기류율이 높은 경우 성대폐쇄부전과기식 음성을 의미하고, 평균호기류율이 낮은 경우 과도한 성대 폐쇄, 경직 등을 의미한다. 파킨슨병은 성대 휨(vocal folds bowing)과 같은 병리학적 문제들이 나타날 수 있고(Hanson, Gerratt, & Ward, 1984), 높은 평균호기류율은 파킨슨병 환자들의 기식성 음성을 추측할 수 있으며, CSIP가 파킨슨병 환자들의 평균호기류율을 감소시켜 음질 향상에 기여할 수 있는 것으로 보인다(Shin et al., 2022).
또 하나의 중요한 요소는 CSIP를 파킨슨병 환자들에게 적용했을 때 적절한 중재 프로그램으로 사용될 수 있는지를 확인하는 것이다. CSIP를 실시한 후, 과도하게 피로가 누적되고, 환자들에게 적용되기 어려울 경우를 확인하기 위해 환자들의 자가-지각을 통한 피로도 평가를 실시하였다. 즉, 중재 후에 음향, 공기역학적 변수들의 긍정적 변화를 통해 말 명료도가 증가하고, 피로도가 감소하거나 변화하지 않는 경우, 파킨슨병 환자들에게 적절하게 사용될 수 있는 중재 프로그램으로 판단할 수 있다. 따라서, 환자들의 사전, 사후, 후속 평가에서 실시한 음향, 공기역학적 평가 후 스스로 느끼는 피로감에 대해 VAS로 표기하고 통계적으로 비교하였다. 그 결과, 중재 전 39.57%, 중재 후 23.44%로 16.13% 피로도가 감소하였다. 3주 후 33.96%로 중재 전보다는 5.61% 감소, 중재 후보다는 10.52% 증가하였지만, 시점에 따른 통계적 유의미한 차이는 나타나지 않았다. 그러나 중요한 것은, 어느 시점에서도 중재 전보다 피로도가 증가하지 않았다는 점이다. 물론 파킨슨병 환자들이 주관적으로 지각하는데 문제가 있다는 연구들이 존재하지만, 자신의 말 문제와 강도에 대해 정확하게 인지한다는 선행연구들이 존재한다(Frost, Tripoliti, Hariz, Pring, & Limousin, 2010; Kwan & Whitehill, 2011). 결국, CSIP는 말 명료도에 영향을 줄 수 있는 음향, 공기 역학적 변수들이 긍정적으로 변화하며, 피로도가 과도하게 누적되지 않는다는 것을 확인하였다.
요약하자면, CSIP는 대화훈련치료 기반을 통해 실시되며 전통적인 언어학적 단위 기반의 훈련에 비해 더 적은 치료 회기수로도 말 명료도 향상에 기여할 수 있다. 즉, 음도와 억양의 향상, 호흡수 증가 훈련 등 호흡에 대한 인식 개선으로 말속도 조절에 긍정적 영향을 주고, 과조음과 음질 개선을 통해 파킨슨병 환자들의 말 명료도를 향상시킬 수 있는 중재 방법이 될 수 있을 것으로 보인다. 이러한 결과는 파킨슨병 환자들에게 실시되었던 집중적이고 전통적인 언어학적 단위의 계층적 훈련, 음성 강도 향상을 통해 말 명료도 향상을 유도하는 훈련 방법에서 벗어나 한국 파킨슨병 환자에게 적용 가능한 새로운 말 명료도 향상 기법으로 사용될 수 있을 것이다.
본 연구는 몇 가지 제한점을 가진다. 첫째, 임상적 효능을 확인하기 위한 표본 수가 아직 적다는 것이다. 1차 선행연구와 마찬가지로 추가적인 표본을 모집하고, CSIP를 적용하여 중재 효능을 확인할 필요가 있다. 둘째, 읽기 과제를 통해 시점에 따른 데이터를 수집했다는 것이다. PAS 6600을 통해 읽기 과제를 수행할 경우, 환자들은 호손 효과(Hawthorne effect)를 가질 수 있고, 이를 통해 자발화의 말 특징과 다른 양상을 보일 수 있다. 셋째, 파킨슨병 집단은 음성 강도의 감소뿐만 아니라, 부정확한 조음 특징, 비전형적인 말속도의 특징들을 가진다. 이러한 특징은 파킨슨병 집단을 말 특징에 따라 하위 유형으로 분류할 수 있고, 하위 유형에 따른 서로 다른 중재 방법이 필요할 수 있다는 것을 시사한다. 넷째, 정상 대조군에서 여성 비율이 상대적으로 높아 성별 분포가 파킨슨병 집단과 일치하지 않는다는 점도 제한점으로 볼 수 있다. 성별은 음도와 음도 범위에 직접적인 영향을 미치는 요인이므로, 향후 연구에서는 성별을 매칭한 대조군 설계를 통해 CSIP의 효과를 보다 엄밀하게 검증할 필요가 있다. 따라서, 향후 연구에서는 성비를 통제한 표본 수의 추가적인 모집이 필요하고, 읽기 과제 이외의 자발화 수집을 통한 일반화의 형태를 추가적으로 확인할 필요가 있다. 또한, 추가적 표본을 말 특징에 따른 하위 유형으로 나누어 CSIP의 효능을 세부적으로 확인할 필요가 있다. 이러한 제한점을 해결한다면, CSIP가 국내 파킨슨병 환자들에게 적용할 수 있는 새로운 언어재활 프로그램이 될 것이라 기대한다.
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