언어는 복잡한 통사 구조와 의미 및 음운 정보를 포함하고 있으며 화자는 자신의 심리 및 생리적 요인을 활용하여 말을 산출한다(Jung, Cho, Yoon, & Kwon, 2008). 화자가 본인의 의도를 명확히 전달하고 청자가 화자의 의도를 이해하기 위해서는 구어의 물리적 속성인 운율(prosody)정보를 정확히 구사 및 처리할 수 있어야 한다(Shattuck-Hufnagel, 2000). 운율은 기본주파수(fundamental frequency), 강도(intensity), 지속시간(duration) 등의 음향학적 지표를 포함하며 음도(pitch), 크기(loudness), 길이(length), 세기(strength) 등의 지각적 표상으로써 구어에서 실현된다(Dutoit, 1997). 운율은 기능적으로 정서적 운율(affective prosody)과 언어적 운율(linguistic prosody)로 분류할 수 있다(Myers, 1999). 정서적 운율은 화자의 감정 상태(슬픔, 기쁨, 화남)와 같은 부차적 언어 정보(paralinguistic information)를 전달하는 반면(Yu & Seong, 2021), 언어적 운율은 애매한 단어의 의미를 구분하고 구의 경계나 문장 유형을 명확히 하며 강조해야 할 부분을 다르게 표현하면서(Crystal, 1979) 보다 발화의 의도나 의미를 명확히 하는 데 활용된다(Feldhausen, 2008). 예를 들어, 문미 음도를 올리거나 내림으로써 평서문과 의문문을 구분하거나, 문구는 같지만 쉼(pause)이나 음절 길이와 같은 음향적인 단서 사용에 따라 중의성 문장[키가 큰 (쉼)남자와 여자) vs 키가 큰 남자와 (쉼)여자]에서 ‘키가 큰’이 ‘남자와 여자’를 수식하는지 ‘남자’만을 수식하는지에 따라 두 가지 의미를 나타내거나 동음이의어[눈: vs 눈]에서 내재된 의미를 구분한다. 일상 의사소통 상황에서 활용되는 모든 문장이 정서를 포함하는 것은 아니므로 언어적 운율은 화자의 의도를 드러내는 유일한 수단이 된다(Lim, 2013). 따라서 언어적 운율을 부적절하게 사용할 경우, 자신의 의사를 상대방에게 전달하는 과정에 있어서 어려움을 야기할 수 있으므로(Song & Yoo, 2011) 일상 의사소통 상황에서 매우 중요한 부분이라 할 수 있다.
운율은 발화의 전반적인 리듬과 구조를 형성하는 데 중점을 두는 반면, 억양(intonation)은 특정 음도의 변화에 초점을 맞춘 개념으로써(Kowtko, 1997) 주로 음도의 상승과 하강을 중심으로 발화의 강도와 함께 작용하여 의미를 전달하는 구체적인 방식이다(Crystal, 1969). 억양은 발화의 특정 부분에서 음도의 변화를 통해 감정이나 의도, 의문문 또는 평서문의 구분 등을 전달하는 기능을 가지는 데 이는 동일한 구조와 형태의 문장이라 하더라도 발화 시 강세와 억양에 따라 의미의 변화나 문장 유형의 차이를 전달할 수 있음을 의미한다(Kim, 2013). 이러한 맥락에서 억양은 ‘사람이 메시지를 말하는 방식(the way they said it)’이기 때문에 단순히 의미를 전달하는 데 그치지 않고 때로는 메시지의 가장 중요한 요소가 되며, 의미뿐만 아니라 문법, 발음, 나아가 구어 담화까지 통합하는 요소로서 언어 기능 연구에서의 중요성이 강조되었다(Tench, 1996).
언어 기능에 대한 전통적 접근에 따르면, 뇌의 좌반구는 말하기, 듣기, 읽기, 쓰기 등의 기본적인 언어 처리 기능을 담당하고 있으며(Myers, 1999) 우반구는 운율과 억양 등을 통해 언어적인 부분만으로는 설명하기 어려운 의도나 감정을 표현하는 역할을 담당하는 것으로 알려져 있다. 이로 인해 우반구 손상(right hemisphere damage, RHD) 환자는 의사소통 시 상대방의 의도나 어조를 이해하지 못하며 자신의 의도나 감정을 표현하기 위해 필요한 억양이나 강세 등을 구사하는 것에도 결함이 있기 때문에 의사소통에 어려움을 겪는다(Shapiro & Danley, 1985). 이는 대화 상황에서 상대방과의 상호작용에 어려움을 초래하여 사회적인 관계와 활동 참여에 부정적인 영향을 미치게 되면서 결과적으로 삶의 질을 저하시킨다(Hewetson, Cornwell, & Shum, 2018).
그간 국내 RHD 환자를 대상으로 이루어진 운율 연구는 매우 소수에 불과하며, 그 결과가 상반되게 나타나고 있어 독자로 하여금 RHD 환자의 억양 특성을 파악하기 어렵게 한다. 억양을 이루는 지표들 중, RHD 환자의 음도가 정상 성인(healthy controls, HC)보다 더 낮다고 보고하는 경우도 있었으나(Lee, 2010) 이야기 문단 읽기에 포함된 문장 유형(평서문, 의문문, 부정문, 감탄문)별 억양 특성에 대한 집단별 비교 연구에서는 RHD 또한 HC만큼 억양을 잘 변화시킬 수 있다는 결과도 보고되었다(Lim & Yoo, 2015). RHD와 HC 집단의 차이가 없었던 결과(Lim & Yoo, 2015)를 RHD 환자가 억양에서 어려움이 없는 것으로 해석할 수도 있겠으나 연구에 포함된 개별 대상자의 억양 확인 결과, 약 30% 정도의 RHD 환자에서는 억양의 변화가 거의 관찰되지 않았으므로 결과의 일반화에 있어서 주의가 필요하다. 강도와 관련된 연구에서도 HC와 비교하여 RHD 환자의 강도 범위가 작게 나타났다는 연구(Yu & Seong, 2021)가 있었던 반면에, HC와 RHD 환자의 평균 강도는 차이가 없다는 결과(Lee & Park, 2019)도 보고되었다.
이렇게 결과가 상반되게 나타나는 이유는 환자의 병소 부위가 특정되지 않아서 다양한 병소 부위의 대상자가 포함되었거나 사용된 언어 과제의 차이로 인한 것일 수 있다. RHD 환자는 상대방이 말하고자 하는 핵심 내용을 놓치고, 상대방이 강조하는 운율적 단서를 인식하거나 의사소통 행위가 일어나는 물리적 상황에 집중하지 못하는 비언어적 어려움을 보이고, 제시된 언어적 정보를 전체 주제로 통합하거나 담화의 맥락에 주의를 기울이는 데 어려움을 보일 수 있다(Lee & Kang, 2006). 따라서 RHD 환자의 운율을 평가할 때는 언어 과제의 제작 및 선정에 있어 위와 같은 언어맥락적 요소의 영향을 고려하는 것이 매우 중요하다. 예를 들면, RHD 환자의 억양 산출 능력 평가 시에는 이야기 문맥을 파악하는 동시에 문단 내에 문장부호로 인용된 의문문, 명령문 등의 억양을 구사해야 하는 해야 하는 과제(Lim & Yoo, 2015)보다는 언어적 부담이 적으면서 비교적 짧고 간단한 문장 형태로 억양 산출 능력을 확인하는 과제를 구성하여 다른 변수의 영향을 최소화할 필요가 있다. 문단 과제와 같이 전체 맥락의 파악을 요구하는 과제에서는 인지 및 언어 처리 과정의 부담이 억양을 산출하는 단계에 혼란 변수로 작용하면서 RHD 환자 집단이 가진 특성이 정확히 드러나지 않을 가능성이 있다.
또한 사회 및 지역적 배경이 억양에 영향을 미칠 수 있는데(Crystal, 1997) 우리나라는 지역적 위치에 따라 여러 권역으로 나뉘며 각 권역마다 지역적 특색이 드러나는 방언이 사용되기도 한다(Hyeon, 2014). 특히 우리나라의 방언은 지역마다 사용 어휘나 문법적 어미에 있어서 상당한 차이와 더불어 다양한 음도 특성을 보인다. 따라서 과제에 사용되는 어휘나 어미를 통제하는 것이 중요하며 대상자의 방언 구사 여부나 종류가 억양에 영향에 미칠 수 있는 가능성 또한 사전에 확인하는 과정이 필요하다. 기존의 운율 연구에서는 어휘나 어미가 통제된 읽기 과제를 시행하였으나 통제된 상황에서도 지역적 방언에 따라 억양이 달라지는지를 확인하지 않았기 때문에 특정 지역 화자가 표집되는 경우 그 결과를 일반화하기 어렵다는 제약이 있다.
본 연구에서는 RHD 환자의 억양 산출 특성을 살펴보기 위해 첫째, 2어절로 구성되며 어휘나 어미가 동일한 문장 유형(평서문, 명령문, 판정 의문문)을 읽도록 하여 억양에서 관찰되는 특성을 음향학적 및 청지각적으로 확인하였다. 음향학적 분석은 피험자가 산출한 발화를 녹음하여 음성 신호의 다양한 측면에 대한 측정 및 분석을 기기적으로 하는 객관적 평가로, 음성 신호를 객관적이고 다차원적으로 분석하여 비교에 용이하다는 장점이 있지만 높은 가격과 분석 시간이 오래 소요된다는 단점이 있다. 청지각적 분석은 피험자가 산출한 발화를 듣고 검사자가 지각적으로 판단하는 주관적 평가로, 시행이 용이하고 비용이 적게 든다는 장점이 있지만 검사자의 임상경험 등으로 인한 신뢰도 및 일치도의 문제가 나타난다는 단점이 있다. 임상 현장에서는 시행이 용이한 청지각적 분석이 우선적으로 시행되며, 음향학적인 분석은 청지각적 분석 결과에 대한 추가적이고 객관적인 근거를 제공하는 방식으로 활용되므로 이들은 상호 보완적인 관계를 가진다(Seddoh & Robin, 2001). 둘째, RHD 환자의 운율 저하에 영향을 주는 요인을 다각적으로 살펴보기 위해 검사자와 더불어 RHD 환자도 본인의 억양에 대한 평정을 시행하도록 하였다. 특히 임상가가 주도하여 실시되고 해석되는 평가 결과는 외형적 징후에 초점을 두는데, 개인이 장애나 증상에 대해 느끼는 정도나 환자의 자가 모니터링의 정도는 증상의 원인을 파악하는데 도움을 줄 수 있다. 또한 심리측정적 상태는 환자의 자가 인식과 평가에 중요한 영향을 미치며 이는 임상적 개입의 효과성을 높이는 데도 기여할 수 있다. 따라서 RHD 환자 또한 스스로의 증상을 인식하는 정도를 평정하게 하여 자가 모니터링의 결함과의 관련성을 살펴보고 RHD의 운율 저하를 이해하는데 도움이 되고자 하였다. 마지막으로, 의사소통의 상대방이 되는 HC의 입장에서 RHD 환자의 억양 특성을 살펴보고자 한다. RHD 환자의 언어능력은 결함이 크게 두드러지지 않기 때문에 좌반구 손상 환자보다 일상생활 및 사회로의 복귀 가능성이 크나, RHD 환자의 음도 산출 범위가 매우 제한적이기 때문에(Gorelick & Ross, 1987) 환자가 의문문으로 질문을 했을 때 상대방은 이를 질문이 아닌 평서문으로 잘못 지각하는 오류를 보일 수 있다. 이는 의사소통의 어려움을 초래하고 나아가 RHD 환자의 의사소통 관련 삶의 질에 영향을 줄 수 있는 부분이지만 그간 상대방이 듣고 지각하는 RHD 억양에 관한 연구는 다루어지지 않았다. 이에 사회적 접근의 관점에서 대화 상대자인 HC의 억양 지각률을 통해 실제 의사소통 상황에서 발생할 수 있는 RHD 환자의 어려움을 간접적으로 확인하고자 하였다.
연구방법
연구대상
본 연구의 대상은 서울 지역 소재의 종합병원 신경과에 내원한 만 50-80대의 RHD 환자 13명과 병원에 외래로 내원한 환자의 보호자 중 게시된 공고문을 보고 연락을 취한 정상 성인(healthy controls, HC) 25명으로, 총 38명을 대상으로 하였다. 연구 대상자는 공통으로 1) 한국어를 모국어로 습득하고, 2) 과제 수행이 가능하도록 심각한 말 장애(Motor speech disorder)가 없어야 하며, 3) 언어 우세 반구를 확인하기 위하여 에딩거 손잡이 목록(Edinburgh handedness inventory; Oldfield, 1971) 평가에서 주된 손잡이가 오른손 잡이인 경우로, 4) 한국형 간이정신상태검사(Korea-mini mental state examination, K-MMSE; Kang, 2006)와 단축형 노인우울척도(Short form geriatric depression scale, SGDS; Kee, 1996) 결과, 연령 및 교육년수에 따른 정상규준에 속하며, 5) 건강선별설문지(Christensen, Multhaup, Nordstorm & Voss, 1991)를 실시하여 인지능력에 영향을 주는 정신적, 신경학적 문제가 없고, 6) 실어증-신경언어 장애 선별검사(Screening test for aphasia & neurologic-communication disorders, STAND; Kim, Heo, Kim, & Kim, 2009)에서 실어증 및 말운동장애 소견이 없는 경우만을 포함하였다. RHD 환자의 경우, 신경과 전문의로부터 우반구 뇌경색으로 진단된 환자만을 대상으로 하였는데, 뇌졸중의 유형은 뇌기능에 영향을 미칠 수 있고 출혈성 뇌졸중과 허혈성 뇌졸중의 신경학적 소견은 다를 수 있으므로(Chiu et al., 2010) 뇌경색 질환으로 통제하였다. 또한 뇌경색 후 검사의 시기는 결과에 영향을 미칠 수 있으므로(Murphy & Corbett, 2009) 발병 후 경과일수를 20일내로 통제하였으며 전문의가 모니터링하는 상황에서 환자의 상태가 불안정하지 않은 대상자만 포함하였다. 두 집단 통계 분석 결과, 연령, 교육년수, SGDS, K-MMSE, STAND 모두에서 유의한 차이가 발견되지 않았다(Table 1, Appendix 1).
자료수집 도구 및 과제
문장 읽기 과제 제작 시, 문장 종결법에서 연구자에 따라 ‘감탄’을 ‘평서’의 하위 분류로, ‘청유’를 ‘명령’의 하위 분류로 보는 견해가 존재하므로(Oh, 2011) 논의의 여지가 있는 ‘감탄’과 ‘청유’를 제외하고 ‘평서’, ‘의문’, ‘명령’의 종결법으로만 문장을 구성하였다. 문장 읽기 과제는 RHD와 HC 두 집단 모두 실시하였으며, 검사자는 평서문 30개, 명령문 30개, 의문문 30개, 총 90개의 문장을 48폰트(Lim & Yoo, 2015)로 제작한 후 파워포인트(PowerPoint)를 통해 무작위 순으로 화면에 제시하였다. 문장의 조건은 첫째, 억양만으로도 종결법을 나타낼 수 있는 대표적인 종결어미인 ‘-아/어’가 쓰인 문미체로 선정하였다. 둘째, 음향학적으로 문장의 시작과 끝을 명확히 구분하도록 문장의 첫음절은 모음이나 비음으로 선정하였다. 셋째, 문미구 운율만으로 의문문을 인지할 수 있도록 의문문은 문장의 진위를 묻는 판정의문문으로 제한하였다. 마지막으로, 총 5음절로 이루어진 2어절로 통제하였다(오늘 운동해. - 오늘 운동해! - 오늘 운동해?) (Appendix 2). 음성 녹음은 주변 소음이 차단된 조용한 방에서 대상자는 평소 사용하는 편안한 음도와 강도로 문장을 발화하도록 하였다. 녹음기는 TASCAM DR-40X Linear PCM Recorder (TEAC, East Syracuse, NY, USA)를 사용하여 대상자에게서 약 30 cm 정도 떨어진 위치에서 15도 각도로 고정한 후 녹음하였다. 음성 자료는 44,100 Hz 표본추출률, 16 bit 양자화 조건에서 실시하였다.
운율 지각 척도 혹은 운율 곤란 척도는 운율에 대한 어려움을 측정하기 위한 설문으로써 문항은 같으나 평정자에 따라 이름을 구별하여 지칭하였다. 검사자가 RHD 및 HC 집단의 운율을 평정하는 경우 ‘운율 지각 척도’로, RHD 환자가 본인 스스로의 운율을 평정하는 경우 ‘운율 곤란 척도’로 명명하였다. 설문 문항 선정 시, 언어적 및 정서적 운율의 기능을 반영한 음도, 강도, 길이 등의 구성 요소들을 반영하여 먼저 10개의 1차 예비 문항을 선정하였다. 1차 예비 문항에 대한 내용타당도를 확인하기 위하여 대학원에서 언어병리학을 전공하고 있는 박사과정생 1명에게 문항 구성 및 내용의 적절성을 Likert 5점 척도로 평가하도록 하였다. 최종적으로 1점(매우 부적절하다)-5점(매우 적절하다)의 5점 척도 중 4점 이상의 타당도를 보인 9개의 문항을 최종적으로 선택하였다(Appendix 3). 운율 지각/곤란 척도는 Likert 5점 척도(1=매우 아니다, 2=아니다, 3=보통이다, 4=그렇다, 5=매우 그렇다)를 활용하여 평정하도록 하였다.
문장 유형 선택 과제는 대화 상대자인 HC가 RHD의 억양을 어떻게 지각하는지를 통해 실제 의사소통 상황에서 발생할 수 있는 RHD 환자의 어려움을 확인하는 과제로써, 대화 상대자가 맹검 처리된 음성 샘플을 듣고 해당되는 문장 유형(억양)을 4개의 보기(1=평서문, 2=명령문, 3=의문문, 4=모르겠음) 중에서 선택하는 과제이다. 이에 RHD 집단과 HC 집단 모두 13명씩 자료수집이 완료된 후, 음성 샘플의 공정한 선택 및 제작을 위하여 RHD 환자와 HC 집단 모두의 전체 음성 샘플에서 문장 유형(평서문, 명령문, 의문문) 별로 5문장씩 15문장에 대한 음성 샘플을 무작위로 선택하였다. 이렇게 각 집단별로 15개씩 선택된 총 30개의 음성 샘플(문장)을 E-Prime ver. 3.0 Professional (Psychology Software Tools; Sharpsburg, PA, USA) 프로그램을 통해 무작위로 섞어 맹검 처리하여 준비하였다. 그리고 음성 샘플 선택에 포함되지 않은 새로운 HC 대상자를 12명을 추가적으로 모집하여 맹검 처리한 문장을 하나씩 들려주고 어떤 문장으로 들리는지 제시된 보기 중에서 선택하도록 하였다.
본 연구 진행에 앞서 지역에 따른 어휘나 어미 차이로 인해 한국어 전체의 억양을 일반화할 수 없다는 제약(Ahn, 2006)을 보완하기 위하여 예비 연구를 실시하였다. 예비 연구에서는 다양한 지역(서울, 경상, 전라, 충청, 강원)별 화자 5명씩, 총 25명을 대상으로 표준어의 종결어미를 포함한 동일한 문장을 평서문, 명령문, 판정 의문문의 형태(예: 내일 출근해. - 내일 출근해! - 내일 출근해?)로 읽게 하여 문미 종결어미의 음도 및 강도 범위와 억양 패턴을 분석하였다. 분석 결과, 평서문과 의문문에서는 모든 지역에서 동일하게 평서문은 L%, 의문문은 H%로 일관되게 나타났으며 명령문에서는 지역별로 완전히 동일한 억양 패턴을 보이지는 않았으나 비율 검정 결과 지역 집단 간 유의한 차이가 없었다(χ2 =2.564, p=.63). 이러한 결과는 동일한 형태의 문미 종결어미를 산출하는 경우, 지역별 어휘나 어미의 특성에 대한 반영 없이 집단 간 유사한 억양의 음도, 강도, 패턴을 사용하고 있음을 보여준다(Park, Kim, & Yoon, 2023). 이러한 예비 연구를 바탕으로 본 연구를 진행하였다. 연구의 모든 절차는 강동성심병원 생명윤리위원회의 승인을 받았다(No. 2023-07-004).
자료분석
수집된 음성 자료 편집은 오디오 편집기인 GoldWave version 6.77을 사용하여 한 문장씩 분절하였으며 Praat 6.2.10 소프트웨어(Boersma & Weenink, 2024)를 이용하여 수동으로 조정하여 분석하였다. 문장 읽기 과제는 선행연구(Kang, Yoon, Seong, & Park, 2012)를 참고하여 음도 범위(Hz)는 문미 종결어미 내에서 최고 음도와 최저 음도 간 차이 값을, 강도 범위(dB)는 문미 종결어미 내에서 최고 강도와 최저 강도 간 차이 값을 기준으로 하였다. 문미 종결어미 억양 패턴은 스펙트로그램 상에서 음도 곡선(pitch contour)으로 분석하였으며 종결어미 ‘-아/어’에서 나타날 수 있는 억양구 경계성조 곡선 모양(Jun, 2000)의 9가지 패턴(H%, L%, HL%, LH%, LHL%, HLH%, LHLH%, HLHL%, LHLHL%)과 Lee (1999)가 강조한 억양 패턴(M%) 중 하나로 분석하였다. 집단별 분석 예시는 Figures 1에 제시하였다. 문미 종결어미 억양 패턴은 선행연구(Lim & Yoo, 2015)와 같이 종결어미가 위치하는 앞 어근의 음도 값과 억양 곡선을 비교하여 L%과 H%로 구분하였으며 상승과 하강의 음도 차이가 15 Hz 이상을 보일 경우에 L%과 H%가 되었다고 기준을 정하였다. 운율 지각 및 곤란 척도 설문지는 9문항의 점수를 합산한 총점으로 산정하였으며 45점이 가장 높은 점수이다. 검사자가 평정한 운율 지각 점수가 높을수록 운율에 어려움의 정도가 심한 것을 나타내며 RHD 환자가 평정한 운율 곤란 점수가 높을수록 환자 본인이 주관적으로 느끼는 운율의 곤란함의 정도가 큰 것을 의미한다. 문장 유형 선택 과제에서 문장 유형 지각률은 각 문장당 1점씩 계산하여 정반응 점수를 정반응 점수와 오반응 점수를 더한 값으로 나누어 백분율로 환산하였다. 문장 유형 지각률이 높을수록 문장을 듣고 문장 유형(평서문, 명령문, 의문문)을 정확히 인식한 비율이 높다는 것을 의미한다.
신뢰도
본 연구의 전체 자료 중 20%에 해당하는 8명의 녹음 자료를 임의로 선정하여 평가자 내, 평가자 간 신뢰도를 측정하였다. 평가자 내 신뢰도는 선정한 자료를 분석한 지 2개월이 지난 후에 다시 분석하여 측정하였다. 평가자 내 신뢰도의 경우 크론바하 알파(Cronbach’s alpha) 계수는 .983으로 매우 높은 수준의 신뢰도를 나타냈다. 평가자 간 신뢰도는 본 연구자를 제1 평가자로 설정하였고, 언어병리학 석사과정에 재학 중이며, 언어재활사 2급 자격증을 소지하고 있는 제2 평가자를 선정하여 산출하였다. 제2 평가자에게 자료를 제시한 뒤 분석 기준을 자세히 설명한 후, 제1 평가자가 평정한 청지각적 평가와 동일한 운율 곤란 척도를 평정하게 하였다. 평가자 간 신뢰도의 경우 급내 상관계수(intraclass correlation coefficient, ICC)는 .988로 매우 높은 수준의 신뢰도를 나타냈다.
자료의 통계처리
본 연구에서 수집된 자료는 SPSS (Statistics Package for the Social Science version 29.0, IBM Co., New York, NY, USA) 프로그램을 사용하였다. 두 집단 간 문미 종결어미 억양의 음도 범위 및 강도 범위 차이를 비교하기 위해 Kolmogorov-Smirnov와 Shapiro-Wilk 검증법을 이용하여 먼저 정규성 검정을 실시한 결과, 일부 측정치에서 정규분포 가정이 불충족 되었다. 이에 본 연구의 표본 수 등을 고려하여 음도 범위, 강도 범위, 집단에 따른 운율 지각 점수, 문장 유형 지각률 측정치에 대한 집단 간 비교를 위해서는 비모수 검정 방법인 맨휘트니 U 검정(Mann-Whitney U test)을 실시하였으며, 문미 종결어미 억양 패턴 분석을 위해 빈도분석을 실시하였다. 운율 지각 척도의 세부 항목 점수와 음도 범위 및 강도 범위의 상관관계를 알아보기 위해서 스피어만 상관분석(Spearman’s rank correlation)을 실시하였다. 검사자가 평정한 RHD 환자의 운율 지각 척도 점수와 RHD 환자 본인 스스로 평정한 운율 곤란 척도의 점수를 비교하기 위하여 비모수 검정방법인 윌콕슨 부호순위 검정(Wilcoxon signed-rank test)을 실시하였다.
연구결과
문미 종결어미 억양의 음도 범위와 강도 범위 비교
집단에 따른 문미 종결어미 억양의 음도 범위와 강도 범위 평균을 비교 분석한 결과, 명령문의 음도(p=.002) 및 강도 범위(p=.005)와 의문문의 음도 범위(p=.002)에서 HC 집단은 RHD 환자 집단보다 유의하게 큰 범위를 보였다. 평서문의 음도(p=.303) 및 강도 범위(p=.817), 의문문의 강도 범위(p=.747)에서는 차이가 없었다(Table 2).
문미 종결어미 억양 패턴의 분포 비교
집단에 따른 평서문, 명령문, 의문문의 문미 종결어미 억양 패턴에 대한 빈도분석을 실시한 결과, 평서문에서 HC 집단은 내림조 패턴(L%, HL%, LHL%, HLHL%)이 차지하는 비율이 85.6%로 가장 높았으나, RHD 환자 집단에서는 내림조 패턴(L%, HL%, LHL%, HLHL%)이 61.8%의 비율을 보였다. RHD 환자 집단은 HC 집단에서는 관찰되지 않은 올림조 패턴(H%, LH%, HLH%)이 17.7%를 차지하였다. 명령문에서 HC 집단은 내림조 패턴(L%, HL%, LHL%, HLHL%)이 97.8%로 매우 높은 비율을 차지하였으나, RHD 환자 집단에서는 내림조 패턴(L%, HL%, LHL%, HLHL%)이 61.3%의 비율을 차지하였다. RHD 환자 집단은 HC 집단에서는 관찰되지 않은 올림조 패턴(H%, LH%, HLH%)이 25.9%의 비율을 보였다. 의문문에서 HC 집단은 올림조 패턴(H%, LH%, HLH%, LHLH%)이 100%를 차지하였으나 RHD 환자 집단에서는 올림조 패턴(H%, LH%, HLH%, LHLH%)이 45.6%의 비율을 차지하였다. RHD 환자 집단은 HC 집단에서는 관찰되지 않은 내림조 패턴(L%, HL%, LHL%, HLHL%)이 45.6%의 비율을 보였다(Table 3).
집단에 따른 운율 지각 점수 비교
검사자가 각 집단의 운율에 대하여 운율 지각 점수를 평정한 결과, RHD 환자 집단에 부여한 점수(31.77점)가 HC 집단에 부여한 점수(14.12점)보다 높게 나타났다(p<.001) (Table 4).
음도 및 강도 범위와 운율 지각 척도 점수 간의 상관관계
음도 및 강도 범위와 운율 지각 척도의 세부 항목 점수 간 상관분석을 실시한 결과, 평서문의 음도 범위와 8번 문항(길이) 사이에 유의하게 높은 정적 상관관계가 나타났다(r=.66, p=.015). 의문문에서는 음도 범위와 2번 문항(음도) 사이에 유의하게 매우 높은 부적 상관을 보였으며(r=-.79, p=.001) 6번 문항(감정 표현)과도 유의하게 매우 높은 부적 상관관계가 나타났다(r=-.77, p=.002). 명령문에서는 음도 및 강도 범위와 운율 지각 척도의 모든 항목에서 유의한 상관관계가 나타나지 않았다(Table 5).
평정자에 따른 운율 지각/곤란 점수 비교
평정자에 따른 운율 지각/곤란 점수 결과를 비교 분석한 결과, 검사자가 RHD 환자 집단을 평정한 점수(31.77점)가 RHD 환자 집단이 본인의 운율에 대해 스스로 평정한 점수(19.38점)보다 높은 것으로 나타났다(p=.001) (Table 6).
HC가 평정한 집단에 따른 문장 유형 정반응 지각률 비교
RHD 환자 집단(13명)과 HC 집단(13명)의 무작위 맹검 처리된 음성 샘플을 듣고 나머지 HC 집단(12명)이 평가한 문장 유형 지각률을 살펴본 결과, 평서문 지각률에서 HC 집단의 억양에 대해 정 반응한 지각률(71.67%)이 RHD 환자에 대한 지각률(21.67%)보다 높았으며(p<.001) 명령문 지각률에서 HC 집단의 억양에 대한 정반응 지각률(88.33%)이 RHD 환자에 대한 지각률(26.67%)보다 높았고(p<.001) 의문문 지각률에서도 HC 집단의 억양에 대한 정반응 지각률(96.67%)이 RHD 환자에 대한 지각률(38.33%)보다 높았다(p<.001) (Table 7).
논의 및 결론
본 연구에서는 HC 집단과 RHD 환자 집단을 대상으로 문장 읽기 과제와 운율 곤란 척도를 실시하여 음향학적 분석과 청지각적 분석을 통해 운율 산출 특성을 살펴보고자 하였으며 HC 집단이 실시한 문장 유형 선택 과제를 통해 의사소통 상대방의 입장에서 RHD 환자의 억양에 대한 인식 정도를 살펴보았다.
집단에 따른 문장 유형별 문미 종결어미 억양의 음도 범위를 살펴본 결과, RHD 환자 집단은 HC 집단에 비해 명령문과 의문문의 음도 범위가 더 작았다. 일반적으로 의문문은 질문을 하는 문장 유형이므로 문미의 음도가 올라가면서 음도 변화가 커져야 한다(Park, Park, & Sim, 2019). 반면에 명령문은 억양의 변화가 작고 음도 변화가 크지 않게 실현되는 문장이다(Park et al., 2019). 음도 조절의 결함으로 인하여 음도를 정확하게 구사하지 못하는 것으로 보고된 RHD 환자의 결과(Gorelick & Ross, 1987)와 같이 본 연구에서도 RHD 환자는 음도 조절의 어려움으로 인해 의문문뿐만 아니라 명령문에서도 HC 집단보다 더욱 적은 음도 범위를 보였을 가능성이 있다. 신경해부학적 선행연구에 따르면, 전두엽은 음도 조절 및 산출에 핵심적인 역할을 하므로, 이곳에 손상이 있는 RHD 환자들은 음도 산출에서 저하된 수행력을 보이는 것으로 보고된다(Aziz-Zadeh, Sheng, & Gheytanchi, 2010). 뇌졸중 병변을 통한 뇌 기능 평가는 뇌 기능 조사에서 전통적으로 사용되는 방법 중 하나로써 뇌졸중으로 인해 영향을 받은 뇌 부위는 기능을 상실하게 되므로 이를 통해 병소와 상응하는 뇌 기능의 관계를 추정할 수 있다(Tizard, 1959). 본 연구에 포함된 RHD 환자의 뇌 병소 부위를 판독한 결과에서도 13명 중 5명은 전두엽에 두드러지는 손상이 있었으므로 해당 병소로 인한 기능 장애로 인하여 의문문과 명령문에서 음도 조절을 원활하게 하지 못하였을 가능성이 있다. 그러나 보다 설득력 있는 결론 도출을 위해서는 세부 병소에 따른 관련성 분석(neural correlates)이 필요하므로 본 결과 해석에 주의를 요한다. 한편, 본 결과는 RHD 환자와 HC 집단 간 문미 음도 범위에 차이가 없었다는 선행연구(Lim & Yoo, 2015)의 결과와는 대조적인데 이러한 차이는 과제나 특성에 기인하였을 수 있다. 본 연구에서 사용된 문장 읽기 과제는 일상생활 속에서 주로 사용되는 2어절의 친숙한 문장으로 구성하였기 때문에 인지 및 언어처리 과정의 부담 없이 RHD 환자의 고유한 억양 특성이 반영되기 쉬운 과제인 반면, 선행연구에서 사용된 문단 읽기 과제는 주의 자원이 소모되는 상황에서 맥락 정보를 사용하는 데 어려움을 겪는 RHD 환자의 취약성(Leonard & Baum, 2005)에 혼란 변수로 작용하였을 가능성이 있다. 또한 선행연구의 경우 문단 읽기에 억양을 포함한 문장 유형이 총 8문장(평서문 3문장, 의문문 3문장, 부정문 1문장, 감탄문 1문장)에 불과하여 문장 유형별 억양 특성이 반영되지 못하였을 가능성이 있다.
강도 변화의 측면에서 RHD 환자 집단의 명령문에 대한 강도 변화가 크지 않았던 결과는 선행연구(Yu & Seong, 2021)와 동일하게 관찰되었다. 일반적으로 명령문은 어떤 사람이 다른 사람에게 특정한 일을 시키도록 하는 언어적 표현이므로 발화 시 청자에게 음도와 더불어 강도를 적절하게 표현해야 하며 청자는 그것이 행위의 이유가 되어 요구되는 행위를 수행하게 된다(Lee, 2016). 또한 청자의 주의를 끌고 명령의 중요성을 강조하기 위해서는 강조하고 싶은 의미를 담은 부분에서 강도가 높아져야 한다(Vainio, Suni, & Aalto, 2015). 강도 조절에는 주로 전두엽의 기능과 관련이 있으나(Weed & Fusaroli, 2020) 본 연구의 RHD 환자들 중 5명은 전두엽의 손상으로 인해 강도의 역동성이 상대적으로 부족해지면서 명령문의 경우 강조하고 싶은 의미를 담은 문미의 종결어미에서 충분한 강도를 나타내지 못한 결과로 보인다.
집단에 따른 문미 종결어미 억양 패턴의 분포를 살펴본 결과, Jun (2000)에서는 L%는 사실을 진술하거나 평서문을 읽을 때 사용되는 것을 확인할 수 있는데 본 연구에서도 두 집단 모두 평서문에서 L%가 가장 높은 비율을 차지하였다. 또한 HL%는 의미를 강조할 때 사용하므로(Jun, 2000) 두 집단 모두 명령문에서 HL%가 가장 높은 비율을 차지한 것으로 생각해 볼 수 있다. H%는 판정 의문문 같이 정보를 찾는 문장에서 가장 많이 보이는 억양 패턴이므로(Jun, 2003) 본 연구에서 두 집단 모두 의문문에서 H%가 가장 높은 비율을 차지한 것으로 해석 가능하다. 보다 흥미로운 결과는, HC 집단은 평서문(85.6%)과 명령문(97.8%)에서 대다수의 비율로 내림조의 억양 패턴(L%, HL%, LHL%, HLHL%)을 보이며 올림조 패턴(H%, LH%, HLH%, LHLH%)은 전혀 관찰되지 않았으나 RHD 환자 집단은 평서문(17.7%)과 명령문(25.9%)에서 올림조의 억양 패턴을 보였다는 점이다. 또한 의문문에서도 HC 집단은 모든 대상자가(100%) 올림조 패턴을 보이고 내림조 패턴은 전혀 관찰되지 않은 반면, RHD 환자 집단은 내림조의 패턴도 절반에 가까운 비율(45.6%)로 관찰되었다. 이는 선행연구(Jun, 2003)의 RHD 환자 집단에서 의문문 산출 시 내림조 패턴(80%)이 올림조 패턴(20%)보다 더 높은 비율로 관찰된 결과(Lim & Yoo, 2015)와 맥락을 같이한다. 이렇게 HC 집단과는 다른 양상을 보인 결과는, 일상 대화 상황에서 RHD 환자가 음도 조절의 결함으로(Gorelick & Ross, 1987, Orbelo, Testa, & Ross, 2003) 문장 유형에 맞는 억양 패턴을 제대로 구사하지 못할 가능성을 시사한다.
검사자가 청지각적으로 판정한 운율 지각 점수를 살펴본 결과, HC 집단에 비해 RHD 환자 집단의 운율 문제가 더 큰 것으로 확인되었다. 음향학적으로 측정된 음도 및 강도범위(평서문, 명령문, 의문문)와 청지각적으로 측정된 운율과 관련된 요소들(억양, 음도, 강도, 세기, 크기, 길이, 속도, 쉼, 감정 표현)의 평정결과 간의 상관관계를 추가적으로 확인하였을 때, 명령문에서는 모든 항목에서 음향학적 지표와 청지각적 평정 사이에 상관관계가 없었으나 평서문에서는 음도 범위가 큰 RHD 환자일수록 말할 때 특정 부분의 길이를 늘여서 말하는 양상의 상관관계가 관찰되었다. 그리고 의문문의 음도 범위가 작은 RHD 환자일수록 목소리가 높낮이의 변화 없이 단조롭고 목소리에 감정이 잘 드러나지 않는 양상이 유의하게 관찰되었다. 앞서 각 문장 유형에 대한 음도 및 강도의 변화를 음향학적으로 측정하였을 때(Table 2), 의문문(53.61±21.21)은 명령문(42.59±17.88)이나 평서문(34.24±11.80)에 비하여 음도 변화가 큰 특성을 보였다. 이는 상대적으로 의문문에서 두드러지는 음향학적 지표인 음도 변화가 청지각적인 평정 시에도 잘 반영되면서 상관관계가 유의하게 관찰되었을 가능성이 있다. 이러한 결과는 문장 유형에 따라 상관관계의 정도에 차이는 있으나, 임상 진단 시 청지각적 분석만을 단독적으로 시행하는 것보다 음향학적 분석 결과와 상호보완적으로 활용하여 검사의 신뢰성과 정확성을 높이는 것에 도움을 줄 수 있음을 시시한다(Seddoh & Robin, 2001).
평정자에 따른 운율 지각/곤란 점수를 살펴본 결과, 검사자가 RHD 환자 집단의 음성을 듣고 평정(운율 지각 척도)한 운율에서의 어려움보다 RHD 환자 집단이 자신의 음성을 듣고 스스로 평정(운율 곤란 척도)한 운율에서의 어려움이 더 작다고 평정하여 서로 차이가 있었다. 이렇게 RHD 환자가 자신의 운율 문제를 과소평가하고 자신이 산출한 운율에 대한 인식이 저하되는 결과는 다음과 같은 이유에서 기인하였을 가능성이 있다. 운율 인식은 청각적으로 제시된 음성 신호에 대한 복잡한 음향 분석이 수행된 후, 해당 신호가 정서적 정보인지 언어적 정보인지를 식별하게 된다. 그리고 다른 언어 계층과의 통합을 위해 고차원적인 인지 과정을 활용하는 과정으로 이루어진다(Schirmer & Kotz, 2006). 이러한 운율 인식의 과정에는 우측 전두-측두엽이 관여하는데(Kreitewolf, Friederici, & Kriegstein, 2014) 본 연구의 RHD 환자들 중 8명은 전두엽 혹은 측두엽에 손상이 있었으므로 이러한 기능장애로 인하여 타인의 억양을 인식하는 것이 어려울 뿐만 아니라 자신이 산출한 억양을 실시간으로 점검하는 능력에도 영향을 받았을 가능성이 있다. 또한 뇌파검사(electroencephalography, EEG)를 통한 연구에서 RHD 환자들이 미세한 음도 변화에 대한 뇌의 반응이 HC 집단에 비해 저하된 것으로 나타난 결과(Wei et al., 2022)에 근거하였을 때, 문미 억양과 같은 음도 변화에 대한 청지각 능력 저하로 자신이 산출한 운율에 대해 인식하지 못하였을 가능성도 배제할 수 없다.
집단에 따른 문장 유형 정반응 지각률을 살펴본 결과, 모든 문장 유형(평서문, 명령문, 의문문)에서 HC 집단은 RHD 환자 집단의 억양을 듣고 그 억양이 어떤 문장 유형을 발화한 것인지를 잘 지각하지 못하는 결과를 보여주었다. 세부적으로 살펴보면, 평서문에서는 명령문(47회)으로 인식한 경우가, 명령문에서는 평서문(24회)이나 의문문(19회)으로 인식한 경우가, 의문문에서는 평서문(31회)으로 인식한 경우가 가장 많았다. 이러한 결과는 앞서 논의한데로 RHD 환자가 음도 조절의 결함으로 문장 유형에 맞는 억양 패턴을 제대로 구사하지 못하고 있음을 증명한다. 또한 명령문의 경우는 음도뿐만 아니라 강도적 측면에서 강조하고 싶은 의미를 담은 문미에서 더 세게 말해야 하지만 그러지 못한 것에 기인하였을 수 있다. 문미 억양은 문장이 완성되었음을 나타내는 중요한 요소이면서 화자가 전달하고자 하는 의미가 가장 집중되는 부분이며(Oh, 2001). 각 문장 유형에 따라 그 문법적 기능을 수행하는 고유한 억양 패턴이 존재한다(Lee, 2022). 이에, 의사소통 장애가 삶의 질에 미치는 영향을 고려할 때, 임상가뿐만 아니라 일상 의사소통 상대방이 되는 HC가 RHD 환자의 억양을 통해 의도를 파악할 수 없다면 대화 상황에서의 실질적인 곤란함과 어려움을 경험할 수 있음을 시사한다.
최근 설문(Hawthorne & Fischer, 2020)에 따르면, 언어재활사가 RHD 환자의 운율 장애를 인지하더라도 구체적인 이론적, 실무적 지식의 부족으로 평가 및 중재 시 운율을 체계적인 목표로 설정하는 경우가 거의 없으며 실제 임상 현장에서는 운율 중재가 많이 이루어지지 않는다고 보고된다. 그러나 50-78%의 RHD 환자들이 의사소통과 사회적 상호작용 중 적어도 한 측면에서 장애를 보이고(Tompkins, 2012) 의사소통 상황에 참여하는 것에 어려움을 겪으며(Myers, 1999) 의사소통 및 사회적 상호작용의 장애로 이어질 수 있는 심각한 문제를 겪음에도 불구하고 좌반구 손상을 확인하기 위해 개발된 기존의 언어 검사로는 잘 선별되지 않는다. 따라서 RHD 환자들의 언어 외적 결함을 조기에 판별하여 진단할 수 없게 되며 적절한 중재가 이루어지지 않아 중재의 사각지대에 놓일 우려가 있다. 이에 본 연구에서는 RHD 환자의 문장 유형에 따른 문장 읽기 과제에서 특징적인 문미 종결어미의 억양 양상을 확인하여 임상적 적용의 측면에서 RHD 환자의 특징적이고 취약한 운율 특성을 반영한 평가 및 중재 방법의 기초를 마련해야 함을 확인하였다. 특히 RHD 환자의 운율 특성을 살펴본 기존의 국내 연구들은 임상가의 입장에서 평가한 음향학적 또는 청지각적 특성만을 살펴본 연구가 대부분이었다. 그러나 RHD 환자들이 실제 의사소통 상황에서 효과적으로 의사를 전달할 수 있도록 하기 위해서는 이들이 겪는 운율의 어려움을 다각적으로 평가하고 이를 중재 과정에 반영하는 것이 중요하겠다. 이에 본 연구에서는 임상가 중심의 평가와 더불어 RHD 환자의 자가 모니터링의 기능을 확인하고 의사소통 관련 삶의 질 측면에서 의사소통 상대방이 되는 HC가 지각하는 RHD 환자의 억양을 살펴봄으로써 의사소통 관련 삶의 질 측면을 함께 살펴본 최초의 연구라는 점에서 의의가 있다. 본 연구의 제한점으로는 첫째, 본 연구 대상자는 RHD 환자 13명, HC 25명으로 구성되었으며 연구 대상자들이 뇌 가소성이 본격적으로 발현되기 이전의 상태인 급성기(acute stage)에 속하므로 연구결과를 RHD의 일반적인 특성으로 간주하기에는 해석하는 데에 주의를 요한다. 따라서 향후연구에서는 보다 많은 환자를 대상으로 긴 회복 기간을 가진 대상자를 포함하고 뇌 가소성의 발현 시점과 RHD 증상 간의 관계를 규명하는 연구가 필요하겠다. 둘째, 연구 대상자의 MMSE 점수를 고려해봤을 때 인지 기능에 큰 문제가 없는 환자들이 포함되었을 가능성이 높은데 이는 연구 결과의 일반화 가능성에 영향을 미칠 수 있다. 따라서, 향후연구에서는 다양한 중증도를 가진 뇌경색 환자를 포함하여 연구의 일반화 가능성을 높이는 방향으로 진행할 필요가 있겠다. 셋째, 본 연구에서 확인된 RHD 환자의 운율 곤란 척도에서의 과소 평가 경향이 관찰되었으므로 추후연구에서는 운율 곤란 척도에서 확인된 자가 모니터링 능력과 더불어 운율 이해에 대한 전반적인 정보를 파악하기 위해 운율 이해 과제를 추가적으로 시행할 필요가 있다. 마지막으로 RHD 환자들 간에도 세부적인 병소에 따라 운율 특성이 달라질 수 있으므로 후속연구에서는 대상자의 세부적인 뇌 병소에 따라 집단화하여 운율 특성을 더 면밀히 살펴보거나 세부 뇌 병소 부위와의 상관분석을 시행한다면 억양 결함에 대한 뇌신경학적 기제를 확인하고 연구결과의 신뢰도를 확보할 수 있을 것이다.
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