초고령사회의 진입을 앞둔 우리나라는 65세 이상 노인의 치매 유병률이 10.4%에 이르러 개인과 사회 전반에 심각한 영향을 미치고 있다(National Institute of Dementia, 2023). 특히 비가역성 알츠하이머형 치매(Dementia of Alzheimer’s type, DAT)는 국내에서도 전체 치매 유형의 대부분을 차지하고 있어(Park, Chang, Sohn, & Shim, 2023; Park et al., 2024), 삶의 질에 직접적인 영향을 주는 DAT 환자의 의사소통 특성을 이해하고 이에 대한 중재안을 마련할 필요가 있다(Forte, Boreham, De Vito, & Pesce, 2015; Sohn, 2015). DAT의 주요 증상에는 기억력, 판단력, 추론 및 문제해결 능력과 같은 인지 능력과 의사소통 능력, 그리고 일상생활의 수행력, 사회적 관계 유지의 어려움을 포함한다(American Psychiatric Association, 2013).
특히 DAT 환자가 보이는 의사소통장애의 특징을 진전 정도에 따라 살펴보면, 증상의 초기에는 단어 인출의 어려움으로 발화시 주요 단어를 생략하거나 의미를 명확하게 표현하는 것이 제한될 수 있다(Rousseaux, Sève, Vallet, Pasquier, & Mackowiak-Cordoliani, 2010). 또한 새로운 정보를 기억체계에 저장하는데 어려움을 보이고, 대화 주제를 벗어나거나(Almkvist, 1996; Fraser, Meltzer, & Rudzicz, 2016), 은유나 유머, 또는 문자 그대로 해석되지 않는 간접 화행을 이해하고 표현하는 데에 어려움을 보이기 시작한다(Fromm & Holland, 1989). 중기에 이르러서는 초기의 증상이 심화되는 양상으로 진행되며, 의미기억이 점차 손상되어 단어 인출의 어려움이 두드러지고, 어휘력이 현저히 감소하게 된다(Kavé & Dassa, 2018). 또한 문법적 측면에서 문장 내 기능어 사용의 오류가 빈번해지며, 일탈적인 문법 사용을 보이고 이에 대한 수정 시도도 잘 보이지 않게 된다(Gayraud, Lee, & Barkat-Defradas, 2011). 대화 시 같은 말을 반복하거나, 주제에서 일탈되는 내용의 발화를 하는 경우가 빈번해지고(Dijkstra, Bourgeois, Allen, & Burgio, 2004), 과거 경험을 중심으로 대화의 주제 범위가 협소해지는 경향도 보이게 된다. 말기에 가서는 인지와 언어 능력이 현저하게 퇴행하여 자신과 환경에 대한 거의 대부분의 지남력을 잃게 되며 의미있는 언어 사용에 심각한 제한을 보이게 된다(Mujahid, 2016). 또한 어휘의 빈곤과 단어 이해 능력의 저하가 나타나고, 자곤(jargon)을 보이기도 한다. 형태 구문적 측면의 언어 손상이 심화되어 일탈적인 문장 사용이 증가하며, 다양한 구문 형태의 문장을 이해하는 데에 심각한 어려움을 보이게 된다(Mendez, Clark, Shapira, & Cummings, 2003). 또한 타인과 의미있는 대화를 이어 나가는데 큰 어려움을 보이게 되고 의사소통하지 않으려는 태도를 보이기도 한다.
읽기의 경우 증상의 초기에는 신문이나 잡지를 기능적으로 읽고 이해하는 것이 가능하나, 중기에는 읽기 속도가 감소하고 읽기 이해 능력도 저하되다가 말기에는 읽기 기능의 심각한 저하로 몇몇 단어들만 인식할 수 있는 정도로 그치게 된다. 말기 환자들이 읽을 수 있는 단어의 특징을 살펴보면, 규칙적인 자소-음소 일치 단어가 불일치 단어보다 읽기가 기능적이며 노출이 많이 된 친숙한 단어에 대해 읽기 능력이 보존되는 편이다(Brookshire & McNeil, 2015; Cummings, Houlihan, & Hill, 1986; Glosser, Grugan, & Friedman, 1999; Noble, Glosser, & Grossman, 2000; O’Carroll et al., 1995; Paque & Warrington, 1995; Patterson & Hodges, 1992; Schmand, Geerlings, Jonker, & Lindeboom, 1998).
DAT 환자를 위한 언어중재는 질환의 퇴행적인 특성을 고려하여 손상된 뇌 기능을 회복하는 것에만 중점을 두기보다는 환자의 손상된 구어 체계를 보완하면서 의사소통 능력을 도모하고 이를 통해 사회 참여가 가능하도록 하는 기능적 중재 접근도 함께 고려하게 된다(May, Dada, & Murray, 2019). 기능적 중재 방안의 일환으로 보완대체의사소통(Augmentative and Alternative Communication, AAC) 중재 접근법이 강구될 수 있는데(Beukelman, Fager, Ball, & Dietz, 2007; Beukelman & Mirenda, 2013), AAC란 일시적 또는 영구적인 손상에 의해 언어를 표현하고 이해하는 데 심각한 어려움을 가진 이들을 위해 그림상징이나, 사진 또는 글자와 같은 상징을 사용하여 구어를 보완하고 대체할 수 있는 다양한 방법 중에 개인에게 가장 적절한 방법을 찾아 적용함으로써 개인의 의사소통 능력을 향상시키는 모든 시도를 일컫는다(Beukelman & Mirenda, 1998, 2013). AAC는 치매 환자를 대상으로도 개인의 말·언어 능력과 인지 능력을 보완하여 사회 참여와 사회적 상호작용의 기회를 증진하기 위해 시도되어 왔다(May et al., 2019; Murray, Dada, & May, 2021; Shin & Shin, 2022). 치매 환자를 대상으로 AAC 중재 연구를 살펴보면, 다양한 AAC 도구를 사용하여 단어 인출 및 담화 능력 향상하고 일상에서의 의사소통 능력을 향상하는데 목적을 둔 연구(Bourgeois, 1990; Dijkstra et al., 2004; Hier, Hagenlocker, & Shindler, 1985; Shin, Kim, & Park, 2017), 기억을 돕는 보조도구로서의 연구를 포함하여 환자의 인지 능력 향상을 위해 적용된 AAC 중재 연구(Haight, Gibson, & Michel, 2006; Subramaniam, Woods, & Whitaker, 2014)가 있고, 보호자 및 주변인들의 교육을 통한 AAC 중재 연구(Finke, Light, & Kitko, 2008; Mason-Baughman & Lander, 2012; Small, Gutman, Makela, & Hillhouse, 2003) 등이 진행되어 왔다. 이 중 의사소통 측면을 중점적으로 다룬 치매 환자의 연구를 살펴보면, AAC 중재가 전반적으로 치매 환자의 구어 발화 수를 직접적으로 증가시키지는 않으나, 의미있는 정보를 포함하여 발화하는 빈도 수가 증가하였으며, 대화 주제를 유지하거나 대화 주고받기를 포함하여 상대방과의 상호작용 기능이 증진되는 것으로 나타났다. 이러한 의사소통 능력의 증진은 환자와 그 가족의 전반적인 삶의 질 개선에도 효과가 있는 것으로 보고되었다(Shin & Shin, 2022; Swan et al., 2018).
AAC를 활용한 치매 환자의 의사소통 지원의 형태를 살펴보면, 기억책(또는 메모리 지갑이나 자서전), 달력, 의사소통 수첩이나 책, 의사소통판(또는 의사소통 매트), AAC 기기, 집기나 장소에 라벨부착하기 등이 다양하게 활용되고 있는데 이러한 AAC 도구에는 사진, 그림상징, 글자 등 다양한 형태의 상징들이 단독으로 또는 함께 사용되고 있다(Andrews-Salvia, Roy, & Cameron, 2003; Asano, Wang, Tsugaruya, & Ishikawa, 2023; Bourgeois, 1992; Bourgeois, Fried-Oken, & Rowland, 2010; Egan, Bérubé, Racine, Leonard, & Rochon, 2010; Subramaniam et al., 2014). 특히 기억책은 중도의 치매 환자들에게 주로 적용되는 AAC 도구로(Paul & Mehrhoff, 2015), 소리내어 읽기, 페이지 넘김 등과 같은 환자의 보존된 절차적 기억 기술을 활용하면서 자신의 일상과 관련된 대화 주제를 사진이나 글자, 그림을 보면서 기억력의 지원을 받아, 상대방과 성공적으로 의사소통 할 수 있도록 고안되어 있다(Bourgeois, 1992). 기억책을 통한 AAC 중재 접근은 보호자, 간병인, 의료진과 치매 환자 간의 상호작용을 양적 질적 측면에서 긍정적으로 변화시키며, 환자의 정신신경학적인 면에도 영향을 주어 우울증을 완화하는 것으로도 보고되고 있다(Bourgeois, Dijkstra, Burgio, & Allen-Burge, 2001; Dada, Van der Walt, May, & Murray, 2021; Paul & Mehrhoff, 2015). 국내 연구에서는 치매 환자를 대상으로 환자의 일상생활과 관련된 사진과 그림상징을 기반으로 의사소통 책, 의사소통 수첩, 음성 산출이 되는 전자적 AAC 도구를 적용하여 중재 효과를 살펴 보았는데, 참여자의 사회성과 기억력이 향상되었고, 선택하기와 같은 일부 의사소통 기능이 호전되었으며, 긍정적인 정서적 변화가 관찰된 것으로 나타났다(Choi, Park, & Chae, 2020). 일부 연구에서는 음성 산출 기능이 탑재된 사진 또는 그림상징 기반의 AAC 기기가 DAT 환자의 구어를 통한 대화 능력을 저하시키고 지각과 주의력의 문제를 가중시켜 대화에 집중하지 못하게 하는 원인으로 작용할 수 있다는 주장이 있으나(Fried-Oken et al., 2009), 최근에는 음성 산출 기능이 있는 AAC 도구의 효과성이 보다 여러 연구에서 보고되고 있다(Ardelean & Redolat, 2024; Dada et al., 2021; Mihailidis, Boger, Craig, & Hoey, 2008; Samuelsson & Ekström, 2019).
이상에서 살펴본 바와 같이 DAT 환자를 대상으로 한 AAC 중재의 효과는 꾸준히 보고되고 있으며, 이들 AAC 도구에는 환자에게 시각적 단서를 제공해주기 위해 그림상징이나 사진 또는 글자와 같은 상징유형들을 사용하게 된다. 그러나 이들 상징유형들 중에서 치매의 중증도에 따라 어떠한 상징이 어휘를 표상하기에 유리한지에 대해서는 연구된 바가 없다. 또한 대부분의 AAC 중재 연구는 그림상징 기반의 AAC 도구를 사용하고 있어, 다른 AAC 상징유형, 예를 들어 사진과 글자에 대해서는 어떠한 활용 능력을 보이는지에 대한 근거가 필요하다(Park & Kim, 2004).
이에 본 연구에서는 정상 노인과 DAT 환자들을 대상으로 그림 상징, 사진, 글자를 포함한 다양한 AAC 상징체계를 활용한 상징선택과제를 실시하여, 치매의 중증도와 상징유형에 따른 상징선택 능력에 차이가 있는지를 살펴보고자 한다. 이를 통해 환자의 질환 특성에 최적화된 상징유형을 확인하고 AAC 중재에 활용할 수 있도록 하는 경험적 근거로 제공하고자 한다. 이와 함께 각 상징유형에 대해 DAT 환자의 언어 및 인지 능력이 상징선택과 긴밀한 관련이 있는지를 상관분석을 통해 살펴보고자 한다. 자세한 연구질문은 다음과 같다.
첫째, 세 집단(정상 노인, 경도 DAT, 중등도 이상 DAT)은 상징선택과제에서 상징유형(그림상징, 사진, 글자)에 따라 정확도에 유의한 차이를 보이는가?
둘째, 세 집단은 상징선택과제에서 상징유형에 따라 반응시간에 유의한 차이를 보이는가?
셋째, 각 상징유형에 대해 DAT 환자가 상징선택과제에서 보인 정확도와 반응시간은 환자의 언어 및 인지 능력과 유의한 상관관계가 있는가?
연구방법
연구 참여자
본 연구는 대전광역시와 충청도에 거주하고 있는 만 65세 이상의 한국어를 모국어로 사용하는 노인 58명을 대상으로 하였다. 이 중 정상 노인 집단은 21명, 경도(Mild)의 DAT 집단은 17명, 중등도와 심도를 포함하는 중등도 이상(Moderate to severe)의 DAT 집단은 20명으로 구성하였다. 집단별 연구 참여자 선정 조건은 다음과 같다.
정상 노인 집단은 (1) 실어증-신경언어장애 선별검사(Screening Test for Aphasia & Neurologic-communication Disorders, STAND; Kim, Heo, Kim, & Kim, 2009) 실시 결과, 정상 범주에 해당하고, (2) 한국판 간이 정신상태 검사 2판(Korean Mini-Mental State examination-2, K-MMSE-2; Kang, Jang, Kim, & Korean Dementia Association, 2020) 실시 결과, 연령 및 교육년수를 고려하였을 때 K-MMSE-2 지침의 규준을 바탕으로 정상 범주에 속하는 사람으로 하였다.
경도와 중등도 이상의 DAT 집단은 (1) 의사면허를 소지한 의료진에 의해 National Institute of Neurological and Communicative Diseases and Stroke-Dementia of the Alzheimer Type and Related Disorders Association (NINCDS-DATRDA)의 진단 기준에 따라 ‘probable DAT’로 분류되고, (2) 최근 1년 이내에 의료진으로부터 DAT의 중증도 판정을 받은 사람으로 하였다. 경도 DAT 집단은 임상치매척도(Clinical Dementia Rating Scale, CDR)에 따라 치매의 중증도가 CDR 1에 해당하는 사람으로 하였고, 중증도 이상의 DAT 집단은 CDR 2와 3에 해당하는 사람으로 하였다.
세 집단 모두 (1) 정신· 신경학적 질환의 병력이 있거나(환자의 경우 DAT 이외의 정신· 신경학적 질환의 병력이 있는 사람), (2) 문맹이거나, (3) 시각· 청각장애가 있거나(단, 보청기 착용 시 말 지각이 기능적인 경우는 제외), (4) 실험과제를 수행하는데 필요한 상지 움직임(손으로 태블릿 화면을 터치하는 동작)에 어려움이 있는 사람은 연구대상에서 배제하였다.
위의 선정 조건에 부합하는 세 집단의 인구통계학적 특성은 Table 1에 제시되어 있다. 집단 간 성별의 차이는 유의하지 않았고(Z = 2.000, p = .364), 나이와 교육년수상에서도 집단 간 유의한 차이는 없었다(각각 F = 1.599, p = .211; F = 1.600, p = .211). 언어 능력은 일원분산분석 결과 STAND의 Oral Language Index (OLI) 총점에서 집단 간 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(F = 36.169, p<.001). 정상 노인 집단이 경도 DAT 집단과 중등도 이상의 DAT 집단보다 유의하게 높았고(각각 p = .001, p<.001), 경도 DAT 집단이 중등도 이상의 DAT 집단보다 점수가 유의하게 높았다(p = .031). 집단 간 인지 능력도 K-MMSE-2의 총점을 일원분산분석한 결과 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(F = 22.981, p<.001). 정상 노인 집단이 경도 DAT 집단과 중등도 이상의 DAT 집단보다 유의하게 높았고(각각 p<.001, p<.001), 경도 DAT 집단의 점수가 중등도 이상의 DAT 집단의 점수보다 유의하게 높았다(p = .001).
실험도구
상징선택과제
본 연구에서는 정상 노인 집단과 DAT 집단의 AAC 상징유형별 상징선택 능력을 살펴보기 위해 ‘보완대체의사소통-상징도구평가(Augmentative Alternative communication-Symbol Assessment Tool; AAC-SAT, Shin, 2022)’의 하위검사인 상징유형 평가를 활용한 상징선택과제(symbol selection task)를 실시하였다. AAC-SAT는 국내에서 개발된 AAC 평가도구 중 하나로 언어재활사들이 교육과 임상 현장에서 복합적인 의사소통 요구를 지닌 아동과 성인의 AAC 상징 사용 능력을 체계적으로 평가하도록 고안된 안드로이드 운영체계 기반의 평가 애플리케이션이다. AAC-SAT는 평가도구에 포함되는 상징과 자극어에 대해 전문가들의 타당도 검사가 완료되었으며(Lee & Shin, 2022), (1) 상징 크기·개수 평가, (2) 상징유형 평가, (3) 의미 범주화 능력 평가, (4) 상징 의사소통 수준 평가 등 4개의 하위검사를 포함하고 있다.
본 실험에서 사용한 AAC-SAT의 상징유형 평가는 다양한 상징 유형에 대해 상징을 목표단어와 연결할 수 있는지를 살펴봄으로써 개인에게 필요한 최적의 AAC 상징유형을 결정하는 것에 목표를 두고 있다. 상징선택과제를 실시하기 전, 연구자는 연구 참여자들의 가청 능력을 고려하여 태블릿 PC의 스피커 기능을 사전 조절하였다. 이어 과제 수행 방법을 이해시키기 위해 연습문항 6개를 사용하여 그림상징, 사진, 또는 글자 제시 환경에서 제시어를 듣고 목표 상징을 선택하는 방법을 훈련하였다(Figure 1). 오반응을 보이거나 과제의 지침을 이해하는 데 어려움을 보인다고 판단될 경우에는 연구자가 모델링을 보이고 구두로 반복 설명하였으며 연구 참여자가 과제 수행 방법을 정확하게 이해한 것을 확인한 후에 본 실험 단계를 진행하였다.
검사 지침은 연습문항과 본 실험 모두 태블릿 PC 화면에 글로 지침을 제시하였고, 연구자가 이를 구두로 읽어주는 방식으로 전달하였다. 검사 지침은 다음과 같다: “단어를 잘 듣고 해당하는 그림, 사진 또는 글자를 빠르고 정확하게 선택하세요.” 연구 참여자가 목표어휘를 듣고 화면에 보이는 4개의 보기 중에서 해당하는 상징을 선택하면, 자동으로 화면이 전환되어 다음 문항에 대해 과제를 수행하도록 설계되었다. 상징선택과제에서 상징유형이 제시되는 순서는 AAC-SAT 앱의 초기 설정에 따라 그림상징, 사진, 글자 순으로 진행되었다. 연구 참여자가 보인 수행은 AAC-SAT의 자동 수행 분석 프로그램을 통해 정확도 점수와 반응시간(초)이 자동 집계되도록 하였다. 본 연구에서는 삼성전자 갤럭시 탭 S7+ 12.4인치를 이용하여 AAC-SAT 과제를 수행하였다.
실험자극어
상징선택과제에 사용된 AAC-SAT 상징유형 평가의 자극어는 총 40개로 목표단어 10개와 비목표단어 30개로 구성되어 있다. 목표단어와 비목표단어 모두 교육년수 및 어휘 친숙도가 수행에 미치는 영향을 최소화하도록 하기 위해 취학 전 아동이 자주 사용하는 고빈도 어휘를 문헌 검토하여 개발되었다(Cha, Kim, Kim, Yoon, & Chang, 2014; Lee, Chang, Choi, & Lee, 2009; Oh, Cha, Yoon, Kim, & Chang, 2014; Pae & Kwak, 2011; Shin & Park, 2020). 어휘의 품사적 특성에 따라 상징을 인지하고 판별하는 과정에서 상징의 도상성(iconicity)이 영향을 주는 점을 고려하여(Shin et al., 2017), 상대적으로 도상성이 높은 구체명사로 품사가 통일되었다. 목표단어의 상징과 함께 화면에 제시되는 비목표단어의 상징들은 목표단어(예: 포도)와 음운적으로(예: 포크), 의미적으로(예: 사과), 그리고 무관한 의미의 비목표단어(예: 구두) 상징들로 구성되었다.
실험절차
연구 참여자 모집은 충남대학교의 생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 심의를 통과한 후(IRB NO. 202309-SB-157-01) 실시하였으며, IRB 승인을 받은 모집 공고문을 온라인 커뮤니티 및 관련 기관 홈페이지에 게시하고 주간보호센터, 요양시설, 치매안심센터 등 관련 기관의 담당자에게 전달하여 연구참여 신청을 받았다. 실험장소는 연구자가 기관을 방문할 경우 조용하고 독립된 공간에서 실시하였으며, 연구 참여자의 이동이 용이한 경우에는 충남대학교의 의사소통과보조공학연구실(CAAT Lab)에서 연구자와 연구 참여자만 내실하여 진행하였다.
본 실험 실시 전, 연구 참여자의 인지 및 언어 능력을 살펴보기 위해 STAND (Kim et al., 2009)와 K-MMSE-2 (Kang et al., 2020)를 실시하였다. STAND 검사는 연구 참여자의 학력이 읽기 및 쓰기 과제에 영향을 줄 가능성이 있으므로 그림 설명하기, 이름대기, 듣고 이해하기, 따라말하기 과제만 실시한 후 수행에 대한 OLI 총점을 산출하였다.
자료분석 및 통계처리
상징유형에 대한 정확도와 반응시간은 AAC-SAT의 자동수행 분석 기능을 사용하여 수집 및 분석하였다. 정확도는 정반응 점수를 합산하여 전체 만점(각 상징유형별로 20점 만점)으로 나눈 후 여기에 100을 곱하여 백분율로 산출하였다. 정반응 점수는 연구 참여자가 청각적 제시어를 듣고 1차 시도에 정반응을 보일 경우 2점을 부여하였고, 1차 시도에서 오반응을 보였으나 자발적으로 이를 수정하여 2차 시도에 정반응을 보이면 1점을 부여하였다. 최대 시도 횟수는 2회로 제한하였다.
반응시간의 측정은 청각적 제시어의 산출이 종료된 시점부터 연구 참여자가 터치 기능이 있는 태블릿 화면에 상징을 선택하여 누르는 시점까지로 하였으며 초단위로 측정하였다. 정반응을 보인 항목에 대한 반응시간만 분석에 포함하였고, 30초를 초과한 정반응의 경우에는 분석에서 제외하기로 하였으나 해당 반응은 관찰되지 않았다.
통계분석은 상징선택과제에서 집단 간 상징유형에 따라 정확도와 반응시간에 유의한 차이가 있는지 살펴보기 위해 3×3 혼합 이원분산분석(Mixed two-way ANOVA)을 실시하였다. 집단 간(Between subjects) 요인은 집단(정상 노인, 경도 DAT, 중등도 이상의 DAT)으로 하였고, 집단 내(Within subject) 요인은 상징유형(그림 상징, 사진, 글자)으로 하였다. 주효과가 유의한 경우 본페로니(Bonferroni) 사후 검정을 실시하였다. 아울러 전체 DAT 집단의 상징선택과제에서의 정확도와 반응시간이 언어 및 인지 능력과 상관관계가 있는지 살펴보기 위해 각각의 상징유형에 대해 피어슨 상관계수(Pearson correlation r)를 구하여 분석하였다. r의 효과 크기는 Cohen (1988)의 기준에 따라 r < .1은 ‘매우 작은(very small)’, .1≤ r < .3은 ‘작은(small)’, .3≤ r < .5는 ‘중간(moderate)’, r≥.5는 ‘큰(large)’ 것으로 해석하였다. 자료의 분석은 IBM SPSS version 29를 사용하였다.
연구결과
집단 간 상징유형에 따른 정확도 분석 결과
상징선택과제에서 세 집단이 보인 상징유형별 정확도의 기술통계 값이 Table 2에 제시되어 있다. 세 개의 상징유형 모두 정상 노인 집단, 경도 DAT 집단, 중등도 이상의 DAT 집단 순으로 평균 정확도가 높은 것으로 나타났다. 상징유형별로 살펴보면, 그림상징의 경우 정상 노인은 평균 94.76%의 정확도를 보였고, 경도 DAT는 92.06%, 중등도 이상의 DAT는 89.00%를 보였다. 사진의 경우 정상 노인은 98.10%, 경도 DAT는 95.59%, 중등도 이상의 DAT는 86.25%를 보였다. 글자는 정상 노인이 98.81%, 경도 DAT는 96.47%, 중등도 이상의 DAT는 91.00%를 보였다.
집단별로 살펴보면 정상 노인 집단과 경도 DAT 집단 모두 글자, 사진, 그림상징 순으로 평균 정확도가 높게 나타났다. 반면, 중등도 이상의 DAT 집단은 글자, 그림상징, 사진의 순으로 높게 나타났다.
상징유형에 따라 집단 간 정확도에서 유의한 차이가 있는지 살펴보기 위해 혼합 이원분산분석을 실시한 결과, 상징유형(F = 5.127, p = .007)과 집단(F = 13.828, p<.001)의 주효과가 유의한 것으로 나타났다. 차이를 보이는 상징유형을 살펴보기 위해 본페로니 사후 검정을 실시한 결과, 글자가 그림상징보다 정확도가 유의하게 높은 것으로 나타났다(p = .011). 반면에 그림상징과 사진(p = .570), 사진과 글자(p = .186) 간에는 유의한 차이가 없었다. 정확도에 차이를 보이는 집단을 살펴보기 위해 사후 검정을 실시한 결과, 정상 노인 집단이 중등도 이상의 DAT 집단보다 정확도가 유의하게 높았고(p<.001), 경도 DAT 집단이 중등도 이상의 DAT 집단보다 정확도가 유의하게 높았다(p = .003). 반면, 정상 노인과 경도 DAT 집단 간에는 유의한 차이가 없었다(p = .446). 상징유형과 집단 간의 상호작용 효과는 보이지 않았다(F = 1.855, p = .124).
각 집단별로 유의한 차이를 보이는 상징 유형을 살펴보기 위해 조정된 유의수준(p = .017)에서 본페로니 사후 검정을 실시한 결과 Figure 2에 제시된 바와 같이, 정상 노인 집단에서는 글자가 그림상징에 비해 유의하게 높은 정확도를 보였으며(p = .014), 경도와 중등도 이상의 DAT 집단에서는 유의한 차이를 보이는 상징 유형 대조가 없었다.
집단 간 상징유형에 따른 반응시간 분석 결과
상징선택과제에서 세 집단이 보인 상징유형별 평균 반응시간을 살펴보면, 세 개의 상징유형 모두 정상 노인 집단, 경도 DAT 집단, 중등도 이상 DAT 집단 순으로 평균 반응시간이 짧게 나타났다(Table 3). 상징유형별로 살펴보면, 그림상징의 경우 정상 노인은 1.58초, 경도 DAT는 2.51초, 중등도 이상의 DAT는 3.60초를 보였다. 사진의 경우 정상 노인은 평균 .99초의 반응시간을 보였고, 경도 DAT는 1.91초, 중등도 이상의 DAT는 3.47초를 보였다. 글자는 정상 노인이 1.41초, 경증 DAT 집단이 2.13초, 중등도 이상의 DAT가 4.12초를 보였다.
집단별로 살펴보면 세 집단 모두 평균 반응시간이 사진에서 가장 짧은 것으로 나타났다. 그러나 정상 노인과 경도 DAT 집단은 글자와 그림상징 순으로 반응시간이 짧은 반면, 중등도 이상의 DAT 집단은 그림상징과 글자 순으로 짧게 나타났다.
상징유형에 따라 집단 간 반응시간에서 유의한 차이가 있는지 살펴보기 위해 혼합 이원분산분석을 실시한 결과, 상징유형에 따른 주효과는 통계적으로 유의하지 않았고(F = 2.281, p = .127), 집단의 주효과는 유의한 것으로 나타났다(F = 9.013, p<.001). 반응시간에 차이를 보이는 집단을 살펴보기 위해 사후 검정을 실시한 결과, 정상 노인 집단이 중등도 이상의 DAT 집단보다 반응시간이 유의하게 짧았고(p<.001), 경도 DAT 집단이 중등도 이상의 DAT 집단보다 유의하게 짧은 반응시간을 보였다(p = .039). 집단과 상징유형 간에는 상호작용 효과가 관찰되지 않았다(F = .677, p = .551).
각 집단별로 유의한 차이를 보이는 상징 유형을 살펴보기 위해 조정된 유의수준에서 본페로니 사후 검정을 실시한 결과, 정상 노인 집단은 사진이 그림상징에 비해 유의하게 짧은 반응시간을 보였으며(p<.001) 그 이외의 유의한 차이는 보이지 않았다. 이는 경도 DAT 집단의 경우에도 마찬가지로 사진과 그림상징 간에만 유의한 차이가 있었다(p = .010). 중등도 이상의 DAT 집단에서는 유의한 차이를 보이는 상징 유형 대조가 없었다(Figure 3).
DAT 환자의 상징선택과제 수행과 언어 및 인지 능력 간의 상관관계 분석 결과
전체 DAT 환자(N = 37)가 상징선택과제에서 그림상징에 대해 보인 정확도와 반응시간을 환자의 언어 능력(STAND의 OLI 점수) 및 인지 능력(K-MMSE-2 점수)과의 상관관계를 분석한 결과가 Table 4에 제시되어 있다. 상징선택과제에서의 정확도는 언어 능력과 중간 정도의 정적 상관을 보였고(r = .336, p<.05), 인지 능력과는 유의한 상관을 보이지 않았다.
상징선택과제에서의 반응시간은 언어 능력과 큰 부적 상관을 보였고(r = -.577, p<.01), 인지 능력과는 중간 정도의 부적 상관을 보였다(r = -.362, p<.05). 상징선택과제의 정확도와 반응시간 간에는 큰 부적 상관이 있는 것으로 나타났다(r = -.510, p<.01).
다음으로 사진에 대해 DAT 환자들이 상징선택과제에서 보인 정확도와 반응시간을 언어 능력, 인지 능력과 상관관계를 분석한 결과가 Table 5에 제시되어 있다. 상징선택과제에서의 정확도는 언어 능력과 중간 정도의 정적 상관을 보였고(r = .455, p<.01), 인지 능력과도 중간 정도의 정적 상관을 보였다(r = .405, p<.05).
상징선택과제에서의 반응시간은 언어 능력과 중간 정도의 부적 상관을 보였고(r = -.471, p<.01), 인지 능력과도 중간 정도의 부적 상관을 보였다(r = -.358, p<.05). 정확도와 반응시간 간에는 중간 정도의 부적 상관관계가 나타났다(r = -.478, p<.01).
마지막으로 글자에 대한 DAT 환자들의 상징선택과제 수행과 언어 능력 및 인지 능력과의 상관관계를 살펴보면(Table 6), 상징선택 과제에서의 정확도는 언어 능력과 중간 정도의 정적 상관을 보였고(r = .353, p<.01), 인지 능력과는 큰 상관을 보였다(r = .570, p<.01).
상징선택과제에서의 반응시간은 언어 능력과 큰 부적 상관을 보였고(r = -.652, p<.01), 인지 능력과는 중간 정도의 부적 상관을 보였다(r = -.480, p<.01). 정확도와 반응시간 간에는 큰 부적 상관이 관찰되었다(r = -.591, p<.01).
논의 및 결론
DAT 환자들의 기능적인 의사소통 능력의 향상과 삶의 질 개선을 위해 AAC 중재는 효과적인 접근안이 될 수 있다. 그러나 DAT 환자들이 중증도에 따라 그림상징과 사진, 글자 중에서 상징을 선택하는 능력에 차이를 보이는지에 대해서는 거의 연구된 바가 없어, 언어와 인지 능력의 퇴행을 보이는 DAT 환자들에게 적절한 상징 유형을 모색하는 데 근거를 제공하는데 한계가 있다. 이에 본 연구에서는 상징선택과제를 통해 경도와 중등도 이상의 DAT 환자들의 상징선택 능력을 상징유형별로 살펴보고 환자들이 보이는 상징 선택의 정확성과 속도가 언어 및 인지 능력과 어떠한 관련이 있는지를 살펴봄으로써, 병의 진행에 따라 기능적으로 사용할 수 있는 상징유형을 선택하는 근거 자료를 제공하고자 하였다.
우선 집단 간 상징선택의 정확도에 차이가 있는지를 살펴본 결과, 중등도 이상의 환자는 경도의 DAT 환자 및 정상 노인보다 상징 선택의 정확도가 저하된 것으로 나타났다. 이는 치매의 중기 이후부터 어휘 정보가 저장되어 있는 의미기억 체계가 손상되면서 목표 단어를 정확하게 인식하고 인출하는 과정에 영향을 주었기 때문으로 보인다(Huff, Corkin, & Growdon, 1986; Kavé & Dassa, 2018; Lambon & Patterson, 2008; Mendez et al., 2003; Rousseaux et al., 2010). 그러나 중등도 이상의 DAT 환자들의 평균 정확도가 89%로 비교적 높았던 점은 본 연구에 사용된 실험 자극어의 어휘 친숙성가 높았기 때문에 저빈도의 비친숙한 어휘들보다 기억체계의 손상이 덜 가중시켰기 때문일 수 있다. 한편 경도 DAT 환자와 정상 노인은 상징 선택의 정확도에 별다른 차이가 없는 것으로 나타나 치매의 초기 단계에는 의미기억의 손상이 두드러지지 않는 편이며, 이 단계의 어휘 의미체계의 손상은 비교적 저빈도 어휘에 상대적으로 민감하게 나타난다는 선행연구 결과들과 맥락을 같이 한다 하겠다(Gale, Irvine, Laws, & Ferrissey, 2009; Thompson-Schill, Gabrieli, & Fleischman, 1999).
연구 참여자들의 상징선택의 정확도는 상징유형 간에 차이를 보이는 것으로 나타났는데 흥미롭게도 정상 노인들에게서만 글자를 제시하였을 때가 그림상징을 제시하였을 때보다 더 정확하게 선택한 것으로 나타났다. 경도와 중등도 이상의 DAT 환자들은 상징유형이 상징의 정확한 선택에 별다른 영향을 주지 않았다. 정상 노인이, 비록 그 차이가 크지는 않았으나, 글자에 대해 보다 높은 정확성을 보인 것은 글자와 다르게 그림상징을 선택할 때에는 청각적으로 제시된 단어를 듣고 그에 대응하는 상징을 고르는 과정에서 상징의 도상성(iconicity)이나 개인의 사회문화적 특성 등이 수행에 영향을 주었기 때문으로 보인다(Bloomberg, Karlan, & Lloyd, 1990; Shin et al., 2017). 이에 반해 글자는 친숙한 단어에 대해서는 자소-음소변환(grapheme-to-phoneme conversion) 과정을 거치지 않고도 직접적으로 읽기의 어휘경로(lexical route)를 통해 청각적 제시어와 매칭할 수 있기 때문에 정확도가 더 높았던 것으로 보인다. 이러한 논리를 정상 노인과는 다른 양상으로 결과가 나타난 DAT 환자들에게 적용하면, DAT 환자들은 친숙한 글자에 대한 직접경로의 사용 능력이 저하되기 시작되었다는 점을 시사하며, 환자 입장에서 친숙도가 낮았을 그림상징의 과제 수행 정도까지 글자가 갖는 이점이 상쇄되었음을 의미한다. 이는 선행연구에서 주장하는 대로 자소와 음소에 대한 지식은 친숙한 단어의 경우 말기까지 보존될 수는 있겠으나(Cummings et al., 1986; Noble et al., 2000; Yoon, Kim, Na, & Suh, 2013), 그 보존되는 수준이 정상 노인과 유사하지 않을 수 있음을 말해준다.
다음으로 상징선택의 속도가 집단 간에 차이가 있는지 살펴본 결과, 정확도에 대해 보인 결과와 마찬가지로 중등도 이상의 환자들이 경도 DAT 환자 및 정상 노인들보다 느린 것으로 나타났다. 이는 중등도 이상의 환자들이 제시어를 듣고 그에 해당하는 상징을 정확하게는 선택했다 하더라도, 화면에 함께 제공되는 비목표 상징들 중에서 목표 상징을 판별해내고 그 상징이 표상하고 있는 어휘를 자신의 어휘 의미체계와 대응시키는 과정에서 더 많은 인지적 부담이 가중되고 동시에 주의력 및 기억력의 저하가 영향을 미쳤기 때문으로 보인다(Levinoff, Saumier, & Chertkow, 2005). Shin과 Kim 등(2017)의 연구에서는 정상 성인을 대상으로 그림상징 판별 능력을 실시하면서, 제시어와 불일치하는 비목표 상징을 판별할 때 인지적 부담이 더 가중되어, 제시어와 일치하는 그림상징을 판별할 때보다 시간이 더 오래 소요된다고 보고하였다. 이를 고려하면, 인지 손상이 점차 진행되는 중등도 이상의 DAT 환자인 경우, 인지 능력이 상대적으로 기능적인 정상 노인과 경도의 DAT 환자들보다 제시어와의 불일치하는 그림상징과 일치하는 그림상징들을 판별해가며 과제를 수행해야 할 때, 더 많은 시간이 소요되었을 것임을 유추할 수 있겠다.
본 연구에서는 중등도 이상의 DAT 환자들이 더 느린 반응을 보인 특정 상징 유형은 없는 것으로 나타났다. 이들은 제시어를 듣고 그것이 글자의 형태이든, 그림상징이든, 사진이든지 간에 목표 상징을 선택하는데 비슷한 정도의 느린 반응을 보였다. 이는 치매의 말기까지 읽기 능력이 비교적 보존된다고 주장하는 선행연구 결과(Noble et al., 2000; Yoon et al., 2013)를 반응시간의 측면에서 보다 깊이있게 살펴봄으로써 보존된 읽기 능력이라 하더라도 효율성의 저하가 동반될 수 있음을 말해준다고 볼 수 있다. 반면에 정상 노인과 경도 DAT 환자들은 사진에 대해 가장 짧은 반응시간을 보였으며, 그림상징과 유의한 속도 차이를 보이는 것으로 나타났다. 글자에 대해서는 평균 반응시간이 전체 상징 유형 중 두 번째 순위였으나 글자와 유의한 차이를 보이는 상징 유형은 없었다. 정상 노인과 경도 DAT 환자가 사진보다 그림상징을 선택할 때 더 오랜 시간이 소요된 이유는 실험 자극어가 모두 구체명사이고 친숙한 단어라 하더라도 그 어휘를 가장 실제와 유사하게 표상해낸 것은 사진이고, 구체명사에 한하여 사진은 그림상징보다 도상성이 높으며, 별다른 인지적 부담없이 직관적으로 이해할 수 있는 내용이 풍부하기 때문인 것으로 보인다(Brock, Koul, Corwin, & Schlosser, 2017; Park & Kim, 2004; Reichle, Beukelman, & Light, 2002).
마지막으로, DAT 환자의 상징선택 능력이 언어 및 인지 능력과 어떠한 관계가 있는지 살펴본 결과, 그림상징, 사진, 글자 모두 환자의 언어 능력이 저하될수록 부정확하게 상징을 선택하고 반응시간도 크게 증가하는 것으로 나타나 치매의 진행이 언어 능력의 퇴행을 야기하여 상징이 표상하는 어휘의 의미를 파악하는 능력이 저하되는 것으로 나타났다. 치매 환자의 인지 능력은 사진과 글자를 정확하게 선택하는 수행과 긴밀한 상관관계가 있는 것으로 나타났으며, 반응시간은 모든 상징유형에서 병이 진행될수록 인지 능력의 저하로 인해 수행 속도가 느려지는 것으로 나타나 인지와 AAC 수행과의 관련성을 보고한 여러 선행연구의 결과를 지지하였다.
상징유형을 선택할 때는 개인의 현재 능력에 적절하고, 현재 가지고 있는 의사소통적 요구를 충족시킬 수 있으며, 미래에 사용하게 될 상징유형까지 고려해야 한다(Beukelman & Mirenda, 1998). 특히 중증 치매로 인해 의사소통 제약이 있는 사람은 환자의 인지 수준, 기능 수준, 선호도, 개인적인 역량 등을 포함하여 상징을 결정해야 한다. 본 연구는 상관관계 분석을 통해 환자의 언어와 인지 능력의 퇴행이 상징유형에 상관없이 상징선택에 긴밀하게 관련된다는 것을 보여줌으로써, 일반적으로 치매 연구자들이 주장하는 그림상징 기반의 AAC 중재 효과(Haroon, Dissanayaka, Angwin, & Comans, 2023)가 반드시 언어적 인지적 퇴행을 경험하는 DAT 환자에게 효과적이라고 단정지어서는 안된다는 점을 보여주었다. 또한 집단의 상징유형 간 선택 능력을 비교함으로써 문헌에서 말하는 치매의 말기까지 일부 보존되는 읽기 능력이 실제로는 고빈도 단어에서 조차 영향을 받게 되며, 이로 인해 글자가 갖는 AAC 상징으로서의 이점이 다른 상징유형에 비해 강하지 않게 됨을 밝혀냈다. 오히려 임상에서는 질환의 특성을 고려하여 병이 진행된 치매 환자가 실물과 가장 유사하고 시각적 내용이 풍부한 사진에 대해 상대적으로 빠른 인지처리 능력을 보인다는 점을 고려하여, 언어적, 인지적 부담을 최소화한 상태에서 사진이 표상하는 어휘에 효과적으로 접근할 수 있도록 하는 AAC 중재 접근안을 마련할 필요가 있겠다.
본 연구는 DAT 환자에게 상징유형에 따른 수행 능력을 살펴보고 중증도에 따라 환자에게 효과적으로 AAC 중재를 제공하기 위한 임상가의 상징 선택 근거를 제공하였다는 점에서 주된 의의가 있다. 그러나 실험설계에 몇 가지 제한점이 있어 이를 보완한 후속 연구가 요구된다. 우선 상징유형별로 상징선택 능력을 직접 비교하기 위해 동일한 실험 자극어를 사용하였으나, 청각적으로 자극어가 반복 제시됨에 따라 자극어에 대응하는 목표 상징을 재인하는 과정에 학습효과를 발생했을 가능성을 완전히 배제하기 어렵다. 비록 과제 수행 시 수반되는 단어의 인식(word recognition) 과정에는 고빈도 단어가 아닌 저빈도 단어에 대한 우위(low-frequency word advantage)가 작용하기 때문에(Kinoshita, 1995), 비교적 어린 연령대에 습득하는 고빈도 어휘로 구성된 본 연구에는 학습효과가 미미했을 것으로 보이나, 추후 연구에서는 이를 통제한 조건에서 실험 진행이 필요할 것이다. 다음으로 본 연구는 실제 의사소통 환경과 다른 실험실 환경에서 연구가 진행되었기 때문에 DAT 환자들의 일상 속 AAC 의사소통 상황으로 일반화하는 데에는 보다 복합적인 요인들에 대한 고려가 필요하다. 마지막으로 치매 환자라 하더라도 각 개인의 AAC 의사소통판에는 다양한 친숙도와 단어 빈도 수준을 지닌 어휘들이 포함될 수 있으므로, 실험 자극어에 저빈도 어휘 목록도 포함하여 단어의 친숙성과 치매의 중증도, 상징 유형 간의 관계를 규명하는 연구가 추후 진행될 필요가 있겠다.
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