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Commun Sci Disord > Volume 27(2); 2022 > Article
치매 환자를 위한 보완대체의사소통 중재 효과: 메타분석 연구

초록

배경 및 목적

본 연구는 치매 환자를 위한 효과적인 보완대체의사소통(AAC) 중재 적용을 위해 AAC 중재가 치매 환자의 표현언어 능력과 인지 기능 그리고 삶의 질에 미치는 영향을 살펴본 선행연구를 고찰하였다.

방법

데이터베이스에서의 문헌 검색과 선정 과정을 통해 치매에 대한 AAC 중재 연구 총 8개가 선정되었다. 이들 문헌에서 보고하는 중재 효과크기를 통합적으로 분석하기 위해 메타분석 방법을 적용하고, 각 측정 변수 별로 효과 크기 Hedges’s g를 계산하였다.

결과

분석 결과 AAC 중재는 치매의 표현 언어 능력에는 유의한 효과가 없었으나 인지 기능과 삶의 질에는 유의하게 긍정적인 효과가 있는 것으로 나타났다.

논의 및 결론

메타분석 결과와 분석에 포함되지 않은 다른 실험설계를 적용한 선행연구들을 포괄적으로 고찰하여, 치매 환자의 언어, 인지, 삶의 질에서의 효과적인 AAC 중재 방안과 향후 필요한 연구 방향에 대해 논의하였다.

Abstract

Objectives

This study reviewed previous studies examining the effect of augmentative and alternative communication (AAC) intervention on expressive language ability, cognitive ability, and quality of life of individuals with dementia to provide effective treatment approaches in clinical settings.

Methods

A total of 8 studies on AAC interventions for dementia were selected through a literature search in the database and selection process. To comprehensively analyze the intervention effect sizes reported in the literature, a meta-analysis method was applied, and the effect size Hedges’ g was calculated for each measurement variable.

Results

Results showed that the overall effect size of the AAC intervention was g= .864, which was statistically significant and effective at 95% confidence intervals. To be specific, there were significant positive effects on cognitive ability and quality of life. However, the AAC intervention did not have a significant effect on the expressive language ability of individuals with dementia.

Conclusion

The meta-analysis method was applied to comprehensively analyze whether AAC intervention had a significant effect on the communication and quality of life of patients with dementia. By reviewing the results of the previous studies, effective AAC interventions in language, cognition, and quality of life of dementia patients were reviewed. Directions for future studies on AAC intervention in dementia were discussed.

국내에 치매 환자 수가 증가함에 따라 가장 높은 발병률을 보이는 알츠하이머병(Alzheimer‘s disease, AD)에 대한 관심이 대두되고 있다. AD는 뇌신경세포에 노인 플라크(senile plaque), 신경섬유 매듭(neurofibrillary tangle), 과립소강변성(granulovacuolar degeneration)과 같은 병리학적 소견이 발견되는 치매 유형으로, 병이 진행됨에 따라 주의력, 기억력, 집행기능을 포함한 인지 기능과 언어 능력의 저하가 두드러지게 된다. 인지 기능은 초기에 기억착오, 판단력과 사고력의 저하, 약간의 지남력 장애 형태로 나타나지만 병이 진행될수록 그 장애의 정도가 심해지고, 성격 변화와 배회행동을 보이게 되며, 말기에는 거의 모든 지적 인지적 능력이 상실된다(Brookshire & McNeil, 2015; Fried-Oken et al., 2012).
AD 환자의 언어 문제는 인지장애만큼 초기부터 두드러지지는 않는다(Bayles, 1986; Brookshire & McNeil, 2015). 그러나 초기단계에서부터 단어 인출의 어려움을 보이고 복잡한 문장이나 추상적인 내용을 듣고 이해하는 능력이 저하된다. 화용적인 측면에서는 눈맞춤이나 대화를 주고받는 것에는 별다른 어려움을 보이지 않으나 말을 장황하게 하거나 주제에서 벗어난 발화 행동을 보인다. 중기에 접어들면 단어 인출장애가 심해지고 구문 오류와 미완성 구/문장의 출현이 잦아지며 복잡하고 추상적인 내용을 이해하는 능력이 더욱 저하된다. 화용장애도 심해져서, 눈맞춤이 제대로 이루어지지 않고, 사람들과의 대화에 관심과 흥미를 잃게 되며, 대화를 개시하는 빈도도 감소하게 된다. 이러한 양상은 친숙한 대화 주제에 대해서도 나타나며 불필요하거나 부적절한 발화가 자주 관찰된다. 후기에는 의사소통 전반에 걸쳐 심각한 장애가 나타나 간단한 문장구조를 갖춘 친숙한 내용만 이해할 수 있고, 의미있는 언어 사용이 심하게 제한되어 일부 환자에게서는 함묵증(mutism)과 반향어(echolalia)가 관찰될 수 있다. 대화의 주제와 관련없이 자신의 개인적인 경험을 이야기하는 경향이 강해지며, 내용이 없는 허구어와 자곤(jargon)의 빈번한 산출도 보인다. 또한 눈맞춤, 대화 주고받기, 주제 유지, 대화 규칙 따르기와 같은 화용적 기술 사용이 어렵게 된다. 그러나 중증도가 진행되어도 AD 환자의 말소리와 기본적인 문법 능력은 말기까지 보존되는 편이다.
치매로 인해 기능적인 의사소통 능력과 독립적인 일상생활 능력이 크게 저하된 상태에서는 손상된 뇌의 기능을 회복하는 치료 접근보다는 언어 능력을 기능적으로 보완하면서 사회 참여를 도모하는 보완대체의사소통(Augmentative and alternative communication, AAC) 중재를 강구할 수 있다(Kang & Hwang, 2000; Beukelman & Mirenda, 2013; Creer, Enderby, Judge, & John, 2016). AAC란 말, 언어의 표현과 이해에 심각한 장애가 있는 사람들이 일시적 또는 영구적으로 겪게 되는 신체적 손상과 그로 인한 개인적 활동 제한과 사회적인 참여 제약을 연구하고 이를 보완하도록 돕는 다양한 시도를 말한다(Beukelman & Mirenda, 2013).
치매 환자를 위한 AAC 중재는 환자가 대화 상대방과 공유할 수 있는 사물이나 경험을 활용하여 이를 통해 적극적인 대화 참여를 유도하고, 대화 상대방에게 효과적으로 메시지를 전달할 수 있도록 하는 것에 초점을 둔다. 또한 환자의 이해를 도모하기 위해 사진이나 그림, 글자등의시각적인지원을제공하기도한다(Fried-Oken et al., 2012). 이러한 보완적이고 기능적인 AAC 중재 접근을 통해 환자가 일상적인 대화에 참여하는 기회가 증진되고 삶의 질도 향상되는 것으로 알려져 있다(Bourgeois et al., 2016; Fried-Oken et al., 2009).
치매 환자를 대상으로 한 AAC 중재의 효과는 다양한 형태의 AAC 도구를 적용한 연구들에서 보고되고 있다. 가령 비전자적 AAC 도구인 기억책(Memory book)이나 의사소통 판(Bourgeois, Dijkstra, Burgio, & Allen, 2004; Chang & Bourgeois, 2012; Hoerster, Hickey, & Bourgeois, 2001; McPherson et al., 2001) 또는 음성 산출 기능이 탑재된 그림상징 기반의 전자적 AAC 도구를 사용하여 환자의 의사소통 능력을 향상시켰다는 연구들이 보고되고 있다(Astell et al., 2010; Crete-Nishihata et al., 2012; Davis & Shenk, 2015; Dynes, 2018; Hamel, Sims, Klassen, Havey, & Gaugler, 2016; Samuelsson, Ekström, 2019).
그러나 AAC 중재 효과에 회의적인 견해도 존재한다. Burgio 등(2001)은 기억책이 치매 환자의 대화 상호작용 능력에 유의한 변화를 가져오지 않았다고 보고하였으며, Haight 등(2003)은 인생이야기책(Life Story Book, LSB)을 이용한 AAC 중재를 제공하였을 때 치매 환자의 인지 기능이 오히려 감소하였다고 보고하였다. 또한 Fried-Oken 등(2012)의 연구에서는 AD 환자에게 전자적 AAC 도구의 일종인 FlexiboardTM를 적용하였는데, 중재 효과는 유의하지 않은 것으로 나타났다.
중재 효과에 대한 선행연구들의 일관되지 않은 결과는 임상에서 치매 환자를 위한 AAC 중재를 고안하는 데 제한점으로 작용한다. 이에 본 연구는 메타분석 방법을 적용하여 문헌에서 보고하는 AAC 중재 접근이 치매 환자의 표현언어, 인지 기능, 삶의 질에 미치는 효과를 살펴보고자 하였다. 연구 질문은 다음과 같다.
첫째, AAC 중재가 치매 환자의 표현언어 능력 향상에 효과를 나타내는가?
둘째, AAC 중재가 치매 환자의 인지 기능 향상에 효과를 나타내는가?
셋째, AAC 중재가 치매 환자의 삶의 질을 향상시키는 효과가 있는가?

연구방법

문헌 검색

치매 환자를 대상으로 적용한 AAC 중재의 효과를 알아보기 위해 국내(DBpia) 1개, 해외(PubMed, EBSCOhost, ScienceDirect) 3개, 총 4개의 데이터베이스에서 문헌을 검색하였다. 문헌 검색을 위해 사용한 검색어 조합은 (Dementia OR Alzheimer’s disease) AND (Augmentative and Alternative Communication)였다.

문헌 선정

데이터베이스 검색을 통해 확인된 연구는 총 1,119편으로 PubMed에서 25편, EBSCOhost에서 13편, Science direct에서 1,081편, DBpia에서 5편이었다. 출판 형태가 단행본 또는 학위논문의 경우를 제외하고, 2000년부터 2021년 사이에 학술지에 게재된 연구로 전문(full-document) 이용이 가능하면서 측정 결과를 제시하고 있는 총 801편의 연구가 1차 선정되었다(Figure 1).
이어 Table 1과 같이 문헌의 포함과 배제 조건에 부합하는 연구를 살펴본 결과 총 8편이 최종 선정되었다. 연구자가 적용한 문헌 선정 기준은 다음과 같다. 1) 연구설계 측면에서 AAC 중재를 시행한 실험연구 중 그룹간 사전-사후 비교 연구로, 그룹 내 사전-사후 비교 연구, 사례 연구(case study), 단일대상연구(single subject design), 문헌고찰이나 그 외 질적 평가 연구는 제외하였다. 2) 연구대상 측면에서는 치매, AD, 또는 혈관성 치매 환자를 대상으로 한 논문은 분석에 포함하였고 그 외의 대상은 제외하였다. 3) 중재 방법으로는 AAC 중재를 활용한 모든 연구를 포함하였다. 4) 측정 변수로는 표현언어 능력, 인지 기능, 삶의 질을 측정하는 검사를 통해 정량적 점수가 보고된 연구를 선정하였다.

분석에 포함된 AAC 도구 유형

최종 선정된 8편 논문 중 7편은 비전자적 AAC 도구를 중재에 사용하였고 1편은 전자적 AAC 도구를 사용하였다. 비전자적 AAC 도구로는 기억책, VoiceMyChoiceTM, LSB가 있고 전자적 AAC 도구에는 FlexiboardTM가 해당되었다.
비전자적 AAC 도구 유형 중 Bourgeois 등(2001)의 연구에서 사용한 기억책은 4×6 (inches) 크기의 12페이지로 구성된 책으로 환자가 휴대하기 편하도록 제작되었다. 각 페이지는 환자의 가족과 삶의 모습들, 일상생활에서 도움이 필요한 영역들(예: 목욕, 일상활동 참여), 문제가 발생했을 때 해결할 수 있는 방안들로 구성되어 있다. 이들 내용은 환자가 쉽게 이해할 수 있도록 그림, 사진, 글로 제시되어 있다.
VoiceMyChoiceTM는 시각적인 참조물을 기반으로 환자가 자신이 선호하는 사물이나 활동을 쉽게 선택하여 표현할 수 있도록 고안된 비전자적 AAC 도구이다. 5개의 범주(음식, 활동, 일상생활, 사회관계 및 의사소통, 통증)에 대해 그림카드가 5개씩 분류되어 있어, 환자는 원하는 그림카드를 항상(Always), 가끔(Sometimes), 절대 아니다(Never)라고 표시된 상자에 넣음으로써 자신의 선호 정도를 표현할 수 있다(Bourgeois et al., 2016).
LSB는 치매 환자의 과거 경험이나 기억해야 할 정보들에 대한 회상 능력을 도모하기 위해 개발된 것으로 주로 환자와 환자의 가족과 관련된 사진들이 많이 활용된다. LSB 중재는 주로 환자와 가족들 간의 대화 기회를 증진하고, 이를 통해 관계 개선을 도모하기 위해 적용된다(Azcurra, 2012; Abu Hashim, Mohd Rias, Ismail, & Mohamed, 2015; Haight, Gibson, & Michel, 2006; Lai, Chi, & Kayser-Jones, 2004; Subramaniam, Woods, & Whitaker, 2014).
마지막으로 FlexiboardTM은 전자적 AAC 도구로 음성산출 기능과 새로운 단어를 추가하거나 편집할 수 있는 기능이 탑재되어 있다. 임상가는 환자의 특성을 고려하여 적절한 상징 유형을 결정하고, AAC 도구의 화면에 표시할 어휘를 대화 주제별로 선정하게 된다. 환자는 화면에 보이는 상징들 중에서 자신이 표현하고자 하는 바와 일치하는 상징을 찾아 선택하며, 이때 상징에 저장된 음성 메시지가 기기를 통해 음성으로 산출된다(Fried-Oken et al., 2009).

메타분석에 포함된 종속변수 목록

AAC 중재의 효과를 측정하기 위한 종속변수는 Table 2에 제시되어 있다. 표현언어 능력과 관련한 변수에는 의미있는 정보를 포함한 발화수(informative utterances), 총 발화수(number of utterances), 구어 발화 비율(% of verbalization), 그리고 대화개시 및 정교화 비율(% of initiation/elaboration)이 포함되었다. 인지 기능에는 간이정신상태검사(MMSE), 자전적기억인터뷰(AMI-E) 점수가 포함되었으며, 삶의 질에는 환자와 보호자 간의 선호도 평가 점수의 수렴치(Convergence Score, QCPR), 치매 환자의 자기 보고를 통한 삶의 질 점수(Quality of life-Alzheimer’s disease (self-reported quality of life), QoL-AD[SRQoL]), 사회 참여 척도(Social Engagement Scale, SES), 웰빙과일빙척도(Well being/Ill being Scale, WIB), 일상생활의 활동(Activities of Daily Living, ADL)점수가 분석에 포함되었다.

코딩 및 통계 분석

메타분석을 위해 Comprehensive Meta-Analysis version 3 (CMA 3)을 사용하였다. 코딩에 포함한 자료는 연구자, 출판연도, 연구대상자 유형, 연구대상의 수, 독립변인(AAC), 종속변인(표현언어 능력, 인지 능력, 삶의 질 지표)의 통계값(M, SD, r, sample size)이다. AAC 중재의 효과 크기는 각 연구 별로 유형에 관계없이 모두 사전사후 차이로 계산하였다. 사전-사후 효과 크기를 계산하기 위해 필요한 사전-사후 측정치 간의 상관계수를 모든 연구가 제공하는 것은 아니기 때문에, 일반적인 추정치(global estimator)인 r=.7을 사용하였다(Lipsey & Wilson, 2001; Cho et al., 2014).
모든 효과 크기는 표본 크기가 작은 데서 기인하는 편파를 교정하기 위해 Hedges’s g를 사용하였다(Hedges & Olkin, 1985). Hedges’g 값은 작은(.2), 중간(.5), 큰(.8) 효과 크기로 해석하였고(Cohen, 1992), 연구 간 이질성을 고려하여 무선효과(random effect) 모형을 적용하였다(Cho et al., 2014).

연구의 질적 평가

질적 평가는 Gersten 등(2005)의 필수질적 지표(Essential quality indicator)와 바람직한 질적 지표(Desirable quality indicator)를 사용하여 수용 가능(acceptable) 수준으로 평정된 논문만 분석에 포함하였다. 총 8편 논문의 질적 평가 평균 평점은 2.56점(4편이 3점, 1편이 2.5점, 3편이 2점)이었다.

출판편향 검증

메타분석 결과에 대해 타당성을 검증하기 위하여 출판편향(publication bias)의 유무를 살펴본 결과 Funnel plot에서 좌우 대칭성을 보였고(Figure 2), Egger 회귀분석(Egger’s regression test) 결과 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타나 출판편향은 없는 것으로 확인하였다(p>.05).

신뢰도 평가

언어병리학 박사학위를 소지하였고 해당분야에 10년 이상의 교육, 임상, 연구 경력과 가진 제2 연구자 1인이 신뢰도 평가를 위해 전체 문헌 8편에 대하여 CMA 입력 값과 효과 크기, 전체 연구에 대한 무선효과 값을 산출하였다. 그 결과, 제1연구자와의 결과 일치율이 모두 100%로 나타났다.

연구결과

치매 AAC 중재 연구의 특징

분석에 포함된 개별 연구의 특성이 Table 3에 제시되어 있다. 전체 치매 환자의 수는 총 406명이고, 치매 유형은 AD, 혈관성 치매, 기타 치매로 다양한 편이었으며, 경도부터 심도의 중증도를 보이는 환자가 포함되었다. 몇몇 연구에서는 치매의 세부 유형과 중증도를 밝히지 않았다(i.e., Asano, Wang, Tsugaruya, & Ishikawa, 2021; Bourgeois et al., 2001; 2016; Haight et al., 2006; Lai et al., 2004). 환자의 연령은 평균 85.18 (min=50, max=99)년이고 평균 교육연수는 8.18 (min=2.4, max=13.16)년이었다. 중재에 사용된 AAC 도구는 비전자적 AAC 도구가 7편, 전자적 AAC 도구가 1편이었다. 비전자적 AAC 도구에는 기억책, VoiceMyChoiceTM, LSB가 포함되었고 전자적 AAC 도구에는 FlexiboardTM가 해당되었다. 환자에게 AAC 중재를 적용한 기간은 2주에서 28주, 회기 시간은 10분에서 70분으로 연구마다 상이하였다.

메타분석 결과

치매 환자의 표현언어, 인지 기능, 삶의 질 전반에 대한 AAC 중재의 전체 효과크기는 Figure 3에 제시된 바와 같이 g=.864 (p<.001)로, 95% 신뢰구간(.513, 1.214)에서 통계적으로 유의하였고 효과는 큰 것으로 나타났다(Cohen, 1992).

AAC 중재가 치매 환자의 표현언어에 미치는 효과

치매 환자의 표현언어 능력에 AAC 중재 효과를 분석한 결과 g=.590 (p=.276), 95% 신뢰구간(-.471, 1.651)으로 통계적으로 유의하지 않았다(Figure 4).

AAC 중재가 치매 환자의 인지기능에 미치는 효과

치매 환자의 인지기능에 미치는 AAC 중재효과를 분석한 결과 g=.733 (p<.05), 95% 신뢰구간(.084, 1.383)으로 통계적으로 유의하였고, 효과크기는 중간에서 큰 정도인 것으로 나타났다(Figure 5).

AAC 중재가 치매 환자의 삶의 질에 미치는 효과

치매 환자의 삶의 질에 미치는 AAC 중재효과를 분석한 결과 g=1.016 (p<.001), 95% 신뢰구간(.656, 1.376)으로 통계적으로 유의하고, 효과크기는 큰 것으로 나타났다(Figure 6).

논의 및 결론

본 연구에서는 AAC 중재가 치매 환자의 표현언어, 인지기능, 삶의 질 개선에 효과가 있는지를 살펴보기 위해 8편의 연구를 선정하여 총 19개의 효과를 분석하였다(i.e., 표현언어 5개, 인지 기능 3개, 삶의 질 11개). 메타분석 결과 AAC 중재는 전반적으로 효과가 있었으나 세부 영역 간에는 다소 상이한 결과가 나타났다.
우선, 치매 환자의 표현언어 능력 향상에 미치는 AAC 중재의 효과는 유의하지 않았다. 표현언어와 관련된 변수 중에서 구어 발화 비율과 대화개시 및 정교화 비율에서는 중재 효과가 없었으나 의미있는 정보를 포함한 발화수와 총 발화수에서는 효과가 있는 것으로 나타나 종속변수들 간에 일관적이지 않은 효과가 결과에 영향을 준 것으로 보인다. 비록 전반적으로 표현언어에 미치는 중재의 효과는 없었으나, 각 변수에 대해 개별 연구결과가 시사하는 바는 있다. 구어 발화 비율과 대화개시 및 정교화 비율이 향상되지 않았던 것은 AAC 도구의 사용이 환자가 보이는 전체 의사소통 시도에서 구어 산출의 비중을 증가하는 방향으로 작용하지 않으며, 대화를 자발적으로 개시하고 정교하게 수정하여 말하는 능력에도 별다른 영향을 주지 않았다(Bourgeois et al., 2001; Fried-Oken et al., 2009). 그러나 시각적으로 제시되는 그림상징이나 사진을 사용하여 의사소통을 도모하였을 때에는 환자가 표현하고자 하는 바를 보다 정확하게 대화 상대방에게 전달하게 되므로 의미있는 정보 교류의 양이 증가하는 것으로 보인다(Allen-Bugrge, Burgio, Bourgeois, Sims, & Nunnikhover, 2001; Bourgeois, 1990).
본 메타분석에 포함된 연구 수가 제한적인 점을 고려하여 다른 유형의 실험설계를 적용한 AAC 중재 연구를 검토한 결과, AAC 중재는 의미있는 정보를 포함한 발화수와 총 발화수의 증진뿐만 아니라 대화 주고받기, 주제 유지, 상대방과의 상호작용과 같은 화용적인 기술도 향상시키는 것으로 나타났다(Egan, Berube, Racine, Leonard, & Rochon, 2010; Hoester et al., 2001; Meiland et al., 2012; Murphy, Gray, Achterberg, Wyke, & Cox, 2010; Spilkin & Bethlehem, 2003). Burgio 등(2001)은 치매 환자가 일관된 주제로 말하는 시간, 상대방과 이야기를 지속하는 시간, 간병인에게 긍정적인 말을 하는 시간당 발화 횟수가 중재 직후 모두 증가하였다고 보고하였다. 또한 Murphy 등(2010)의 연구에서는 AAC 중재가 치매 환자의 반복적인 행동과 산만함을 감소시키고 자발적인 의사소통 시도를 증가시키는 것으로 나타나, 대화개시 빈도에 영향이 없다고 보고한 Fried-Oken 등(2009)과 상반된 결과를 보였다. 본 메타분석 결과와 그 외 다른 AAC 선행연구 결과를 종합하였을 때, AAC 중재는 환자의 표현언어 능력 전반에 걸쳐서 일관된 향상을 가져오기보다는 의미 전달의 정확성에 긍정적인 영향을 끼치며, 대화 주고받기, 주제 유지, 대화 상대방과의 상호작용과 같은 언어의 화용적 측면에서 효과를 기대할 수 있을 것으로 보인다.
인지 기능과 관련해서는 대체로 일관된 AAC 중재 효과가 확인되었다. 분석에 포함된 연구에서 공통적으로 사용한 LSB는 자전적 기억 회상(예: 거주지, 친구 이름, 직장명 등과 같은 사실적 기억과 인생에서의 여러 사건에 대한 기억)에 특히 도움을 주는 것으로 나타났다(Subramaniam et al., 2014). 기억 회상과 더불어 전반적인 인지 능력 향상에도 AAC 중재는 도움을 주는 것으로 나타났는데 경도에서 중등도의 AD 환자를 대상으로 LSB가 MMSE 점수에 미치는 영향을 살펴본 Haight 등(2006)의 연구에서는 LSB를 적용한 집단이 적용하지 않은 집단에 비해 유의한 점수 향상이 나타났다. Asano 등(2021)의 연구에서는 LSB 중재를 받은 경도에서 심도에 이르는 환자군의 MMSE 점수가 향상되지 않았으나, 이는 Haight 등(2006)의 연구와 다르게 중증도가 심한 환자들이 Asano 등(2021)의 연구에 포함되었기 때문에 전체 집단의 수행 결과에 영향을 준 것으로 보인다. 그러나 중재를 받지 않은 통제집단의 MMSE 점수가 유의하게 저하된 것과 비교하여 중재 집단은 치료 후 평가 시점과 그로부터 6개월 이후에도 MMSE 점수가 유지된 것으로 나타나 적어도 LSB는 치매 환자의 인지 수준을 유지하는 데에는 어느 정도 도움을 주는 것으로 보인다. 그러나 Haight 등(2006)Asano 등(2021)에서 보고한 MMSE의 점수가 하위 검사 영역별로 분석되지는 않아, LSB가 지남력, 즉각 및 지연 회상 능력, 계산 능력, 시공간적 구성 능력 등에 개별적으로 미치는 효과의 차이는 파악하기 어렵다.
다음으로 AAC 중재는 치매 환자의 삶의 질을 전반적으로 향상시키는 것으로 나타났다. Bourgeois 등(2016)의 연구에서는 치매환자가 자신이 선호하는 음식(예: 팬케이크, 애플파이, 바나나), 활동(예: 빙고게임, 책 읽기, 정원 가꾸기), 일상생활(예: 샤워하기, 낮잠자기, 운동하기), 사회관계 및 의사소통(예: 전화로 얘기하기, 가족 방문, 교회가기)을 그림카드를 이용하여 선호 정도(항상, 가끔, 절대 아님)를 표현하게 하고, 선호와는 별개로 통증에 대해서도 증상(예: 두통, 관절 통증, 치통)과 통증 정도를 표현하도록 훈련하였다. 그 결과 환자가 선호하는 사물이나 행동에 대한 간병인의 이해도가 개선되고 환자와 친밀해졌으며 둘 간에 원활한 의사소통이 가능해지면서 환자의 전반적인 삶의 질이 향상되는 것으로 나타났다(Bourgeois et al., 2016). Subramaniam 등(2014)의 연구에서도 LSB를 사용하였을 때 간병인의 환자에 대한 이해도가 높아지고 태도가 보다 긍정적으로 변하여 삶의 질이 개선되는 것으로 나타났다. 간병인의 환자에 대한 이해도 증진과 긍정적인 태도 변화는 양질의 케어서비스를 제공하는 것으로 이어져 궁극적으로 환자의 삶의 질 개선에 기여하는 것으로 보인다(Murphy & Oliver, 2012). 환자 개인의 측면에서는 AAC 중재를 통해 사회참여 빈도가 증가하고 타인과 상호작용하는 것에 대해 관심이 높아졌으며, 대화에 참여할 때 즐거움을 느끼게 됨에 따라 환자의 삶의 질이 높아졌다는 보고가 있다(Beerens et al., 2016; Elfrink, Westerhof, Zuidema, & Kunz, 2018; Lazar, Demiris, & Thompson, 2016; Murphy & Oliver, 2013). 또한 AAC 중재가 치매 환자의 우울감을 감소시키고(Bourgeois et al., 2001; Chang & Bourgeois, 2012; Subramaniam & Woods, 2016) 환자에게 긍정적인 감정을 형성하여 삶의 질이 높아졌다는 보고들도 있다(Davison et al., 2016; Gilson, Dodds, Kaur, Potteiger, & Ford Ii, 2019; Haight et al, 2006; Murphy & Oliver, 2013). 임상 현장에서는 치매 환자의 삶의 질을 개선하기 위해 개인적 차원에서의 사회참여 증진, 타인과의 상호작용에 대한 관심, 우울감 감소를 목표로 한 AAC 중재 방안과 함께 환자의 주변인들에 대한 긍정적인 태도변화와 환자와의 관계 개선을 이끌 수 중재 방안을 모색해야 하겠다.
마지막으로 AAC 중재가 치매 환자의 표현언어, 인지 기능, 삶의 질에 미치는 효과는 중재에 사용된 AAC 도구의 전자적 또는 비전자적인 특성에는 영향을 받지 않는 것으로 나타났다. 즉 음성산출과 단어 편집 기능을 겸비한 전자적 도구인 FlexiboardTM가 기억책, VoiceMyChoiceTM, LSB와 같은 비전자적 AAC 도구보다 중재 효과가 더 있지는 않았다. 이러한 결과는 전자적 AAC 도구를 적용하였을 때 환자의 주의집중력이 분산되고 대화를 개시하거나 정교하게 말하는 것이 어려워져서 전반적인 의사소통 수행력이 떨어진다고 주장한 Fried-Oken 등(2009)의 견해를 부분적으로 뒷받침한다. 또한 전자적 AAC 도구의 음성산출 기능이 환자가 부적절하게 그림 상징을 반복하여 선택하도록 하는 행동을 강화할 수 있고, 이로 인해 의사소통 단절이 야기된다는 McPherson 등(2001)의 주장을 일부 지지한다고 볼 수 있다. 그러나 전자적 AAC 도구가 오히려 환자의 의사소통 단절을 극복하도록 해주고 대화의 개시 빈도를 증가시키며, 의사소통 상대방과의 상호작용을 증진시킨다는 보고가 있는 바(Davison et al., 2016; Ekstrom, Ferm, & Samuelsson, 2017; Gilson et al., 2019; Lazar et al., 2016; McAllister et al., 2020), 메타분석의 결과를 모든 치매 환자에게 일반화해서는 안 될 것이다. 오히려 환자의 특성과 AAC 중재에서의 수행 수준을 지속적으로 모니터링하면서 환자에게 적합한 AAC 도구의 유형을 선택하여 적용하는 융통성이 발휘되어야 하겠다.
본 연구는 국내의 치매 환자 수가 증가하는 상황에서 환자의 표현언어와 인지 기능 그리고 삶의 질에 긍정적인 도움을 줄 수 있는 AAC 중재 방안을 메타분석을 통해 모색하였다는 데에 의의가 있다. 그러나 선행연구 중에는 치매의 세부 유형과 중증도를 보고하고 있지 않은 경우가 다수 포함되어 있어(e.g., Asano, Wang, Tsugaruya, & Ishikawa, 2021; Bourgeois et al., 2001, 2016; Haight et al., 2006; Lai et al., 2004), 임상 현장에서 특정 유형의 치매 환자에게 적용해야 할 AAC 중재 방법과 그 효과를 예측하는 데에는 상세한 임상 근거를 제공해주고 있지 않다는 제한점이 있다. 또한 연구에 포함된 논문 편수가 8개로 제한되어 있어 분석 결과를 일반화하는데 한계가 있다. 각 영역별 측정변수별로 충분한 논문 수가 확보되지 못하였기 때문에 변수별로 평균 효과크기를 산출하지 못하였으며, 그 대신 개별 연구의 결과를 분석하는 방법을 택했다. 추후에는 치매 환자를 대상으로 한 보다 많은 AAC 연구가 진행되어 치매의 유형과 중증도 별로 AAC 중재가 각 변수에 미치는 효과를 심층적으로 분석할 수 있게 되기를 기대한다.

Figure 1.
Flowchart of studies included from database search.
AAC=Augmentative and Alternative communication; AD=Alzheimer’s disease.
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Figure 2.
Funnel plot for standard error by Hedges’ g.
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Figure 3.
Forest plot displaying effect sizes of eight studies.
exp_lang=Express language ability; qol=Quality of life; cog=Cognition; #ofutterance=Number of utterances; Informative utterances=Novel and trained utterances; %initiation/elaboration= Percent of initiation/elaboration; Convergence score_E=Convergence scores of English; Convergence score_NE=Convergence scores of non-English; AMI=Autobiographical memory interview; QCPR=Quality of the caregiving relationship questionnaire; QoL-AD=Quality of life-Alzheimer’s disease; ADL=Activities of daily living; SES=Social engagement scale; SRQoL=Self-reported quality of life; WIB=Well-being/Ill-being scale; MMSE=Mini mental screening examination.
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Figure 4.
Forest plot displaying effect sizes of express language ability.
exp_lang=Express language ability; #ofutterance=Number of utterances; % of verbalization= Percent of verbalization; Informative utterances=Novel and trained utterances; % of initiation/elaboration=Percent of initiation/elaboration.
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Figure 5.
Forest plot displaying effect sizes of cognition ability.
Cog=Cognition; AMI= Autobiographical memory interview; MMSE=Mini mental screening examination.
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Figure 6.
Forest plot displaying effect sizes of quality of life.
qol= Quality of life; Convergence score_E=Convergence scores of English; Convergence score_NE=Convergence scores of non-English; QCPR=Quality of the caregiving relationship questionnaire; QoL-AD=Quality of life-Alzheimer’s disease; ADL=Activities of daily living; SES=Social engagement scale; SRQoL=Self-reported quality of life; WIB= Well-being/ill-being scale.
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Table 1.
Criteria for inclusion and exclusion of studies
Inclusion criteria Exclusion criteria
Design Experimental design: between subject Case studies, review articles, single subject design, experimental design: within subject
Participants Dementia Non-relevant dementia (Mild Cognitive Impairment [MCI] etc.)
Alzheimer’s disease (AD)
Vascular dementia
Intervention AAC intervention Non-relevant AAC
Outcome measures 1) Express language ability: informative utterances, number of utterances, % of verbalization, % of initiation/elaboration Non-relevant measures
2) Cognitive ability: AMI (Autobiographical Memory Interview), MMSE (Mini Mental Screening Examination)
3) Quality of life: Convergence score, QCPR (Quality of the caregiving relationship questionnaire), QoL-AD (SRQoL=Self-Reported Quality of Life), SES (Social Engagement Scale), WIB (Well-being/Ill-being scale), ADL (Activities of daily living)
Table 2.
Outcome measures included in meta-analysis
Areas Outcome measures Description
Express language ability Informative utterances The number of utterances containing meaningful information is an unambiguous and elaborately expressed utterance, or an utterance expressed using a memory book.
Number of utterances Total number of utterances.
% of verbalization Percentage of speeches expressed by dementia in total conversation time.
% of initiation/elaboration Among the total utterances of dementia, the rate of initiation and elaboration attempts.
Cognitive ability MMSE score Mini Mental Screening Examination score.
AMI-E score The Autobiographical Memory Interview, Extended version (AMI-E, Woods et al., 2009).
Quality of life QoL-AD (SRQoL) Self-reported assessment scores for quality of life.
Convergence score Score calculated by convergence of preference evaluation scores between dementia patients and their caregivers.
QCPR (Quality of the Caregiving Relationship questionnaire) A score that evaluates the quality of relationships that dementia patients have with their caregivers.
SES (Social Engagement Scale) A score that evaluates the degree to which a person with dementia interacts with a caregiver and the degree to which a person with dementia performs a planned task or participates in an activity.
WIB (Well-being/Ill-being scale) A 6-point scale was used to evaluate from a positive to a negative state about life, and the average value was calculated.
ADL (Activities of Daily Living) A performance score that evaluates whether you can independently perform basic daily activities, such as eating and taking a bath.
Table 3.
Summary of 8 studies included in meta-analysis
Study Participant MMSE Age (yr) N AAC description Type of AAC Purpose Duration (week) Time (min) Outcome measure Classification Quality score***
Bourgeois et al. (2001) Dementia Experimental: 11.85 (SD=6.90) Experimental: 85.73 (SD=5.21) Experimental: 33 Memory book Non-electronic To evaluate Memory book that allows dementia to take a more proactive role in conversational situations and enhance interaction with caregivers 10-12 70 Informative utterances Expressive language ability 3
Number of utterances Expressive language ability
Control: 13.06 (SD=7.13) Control: 84.27 (SD=6.61) Control: 33 % of verbalization Expressive language ability
Fried-Oken et al. (2009)* AD: moderate to severe 12 (5-18) 74 (50-94) Experimental: 12 Fl FlexiboardTM Electronic To evaluate if voice-based AAC interventions improve communication and enhance language skills in people with dementia. 20 (10 min/conversation×2 conversation) Number of utterances Expressive language ability 2
Control: 18 % of initiation/elaboration Expressive language ability
Bourgeois et al. (2016)* Dementia 15 (7-24) 86 (67-96) Experimental: 20 VMC Non-electronic Increase understanding of dementia patients and enhance interaction between dementia and caregivers through AAC 2 10 Convergence score Quality of life 2
Control: 17
Subramaniam et al. (2014)** AD 4/Vascular dementia 4/unspecifiable dementia 15: mild to moderate Experimental: 84.5 (SD=6.7) Experimental: LSB 11 Non-electronic To report the positive effect of LSB intervention on the quality of life, emotion, and autobiographical memory of dementia patients 12 (1-2 sessions per week 30-60 AMI-E Cognitive 3
Control: 88.3 (SD=6.0) Control: 12 QCPR-warmth/conflict Quality of life
Azcurra (2012) AD: mild Experimental: 13.2 (SD=1.2) Experimental: 85.3 (SD=5.6) Experimental: 44 LSB Non-electronic To see whether AAC intervention improves quality of life as well as changes in emotional and social domains of dementia patients 12 (2 sessions per week) 60 SES Quality of life 3
Control: 14.6 (SD=1.4) Control: 85.8 (SD=5.1) Control: 44 SRQoL Quality of life
WIB Quality of life
ADL Quality of life
Lai et al. (2004) Dementia Experimental: 8.3 (SD=5.1) Experimental: 86.2 (SD=6.3) Experimental: 36 LSB Non-electronic To see if dementia patients were psychologically stable and socially improved compared to before AAC intervention 6 30 SES Quality of life 3
Control: 10.7 (SD=6.1) Control: 86.8 (SD=7.3) Control: 30 WIB Quality of life
Asano et al. (2021) Dementia: mild to severe Experimental: 89.1 (SD=5.4) Experimental: 36 LSB Non-electronic To see the effect of LSB 28 10 MMSE Cognitive 2.5
Control: 86.1 (SD=6.8) Control: 30
Haight et al. (2006)* Dementia: mild to moderate 17.84 60-99 Experimental: 14 LSB Non-electronic To evaluate the effectiveness of the LSB 8 (1 session per week) 60 MMSE Cognitive 2
Control: 16

* Instead of presenting a numerical value that can confirm the homogeneity between the experimental group and the control group, a study reporting the statistical result that there was no significant difference (Fried-Oken et al., 2009), or a study reporting that homogeneity was secured by randomly allocating dementia groups meeting the selection criteria (Bourgeois et al., 2016; Haight et al., 2006).

** Instead of presenting a numerical value that can confirm the homogeneity in the type or severity of dementia between the experimental group and the control group, a statistical result indicating that there was no significant difference (Subramaniam et al., 2014).

*** It is the average value of the evaluation of essential and desirable qualitative indicators of Gersten et al. (2005). In the case of essential qualitative indicators, only papers with an acceptable score of 2 or higher are included.

AD=Alzheimer’s disease; VMC=Voice My Choice TM; LSB=Life Story Book; MMSE=Mini Mental Screening Examination; AMI=Autobiographical Memory Interview; QCPR=Quality of the caregiving relationship questionnaire; QoL-AD=Quality of Life-Alzheimer’s disease; ADL=Activities of daily living; SES=Social Engagement Scale; SRQoL=Self reported quality of life; WIB=Well-being/Ill-being Scale; DCM=Dementia Care Mapping.

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