파킨슨병(Parkinson’s disease, PD)은 중추신경계 손상으로 인해 기저핵 기능이 저하되어 발생하는 퇴행성 신경계 질환이다. 1817년 이 질환을 최초로 소개한 제임스 파킨슨은 PD를 운동장애 질환으로 보고하였고(Park, 2007), 이후 오랜 기간 동안 PD의 임상적, 학문적 초점은 주로 운동기능이었다. 점차적으로 운동기능이 퇴행하여 PD 환자는 강직, 진전, 보행장애 등의 증상을 나타내게 되고, 말운동과 관련하여서는 발성, 조음, 운율 문제를 보일 수 있다. 그러나 보다 최근 연구들에서는 보행장애뿐 아니라 자율신경 장애, 우울증과 같은 감정 및 감각장애, 인지장애 등 다양한 증상이 PD에 동반되는 것으로 알려졌다(Park, 2007). 인지저하는 운동장애가 발생한 이후 천천히 나타나는데, PD 진단 이후 치매 발병률은 정상군보다 두 배 이상 높은 것으로 보고되었다(Kim, Jin, Jang, Choi, & Kwon, 2011; Emre, 2003). PD에서 나타나는 치매의 전형적 양상은 피질하 치매 양상과 집행기능 저하로, 특히 주의집중력 저하, 사고과정의 완만, 경도의 기억장애, 시공간능력 저하 등이 특징이다(Green et al., 2002). 치매로 진단받지 않은 PD 환자의 경우도 신경심리검사에서 언어유창성, 집행기능, 시공간능력 등에 저하 소견을 보일 수 있다(Lee, 2016; Pack, Sohn, & Kim, 2011; Péran et al., 2003).
PD와 비슷한 증상을 보이는 정상압수두증(Normal pressure hydrocephalus, NPH)은 노화로 인해 발생하는 퇴행성 신경계 질환이다. 뇌척수액(cerebrospinal fluid)이 순환되지 않아 뇌실이 비대해져 뇌의 여러 영역에 압박을 초래하게 되고, 그로 인해 다양한 병리적 증상이 발생한다. NPH의 대표적 증상으로 보행 및 균형장애, 요실금, 인지장애가 있는데, 특히 전두엽 압박으로 인한 보행장애 문제가 두드러진다(Chankaew, Srirabheebhat, Manochiopinig, Witthiwej, & Benjamin, 2016). NPH 환자의 인지 저하는 표면적으로는 알츠하이머병(Alzheimer’s disease, AD)과 유사해 보이지만, AD와는 양상이 다소 다른 피질하 치매로 구분될 수 있다(Whitehouse, Lerner, & Hedera, 1993).
이렇듯 PD와 NPH는 주요 임상적 증상이 중복되며 초기 단계에서는 주로 보행 문제가 거론되기 때문에 이들을 서로 오진하는 경우가 종종 발생한다. 이때 NPH를 PD로 오진하는 경우가 그 반대 경우보다 많은 것으로 보고되었다(Picascia et al., 2019). 유사한 증상을 보이는 퇴행성 질환들이지만 NPH는 수술을 통해 치료가 가능한 치매이며 조기 진단 시 완치의 가능성이 높은 반면, PD는 그렇지 않다. 모든 질환에서 감별진단은 중요하겠지만, 특히 두 질환은 조기 감별진단이 성공적인 치료의 첫 시작인 만큼 이 환자들에게는 더더욱 그러하다(Kim, Park, Kang, Yoon, & Ha, 2024).
운동장애가 주증상이면서 인지장애를 동반한 질환의 경우 인지 저하의 발생 양상은 질환의 감별진단에 유용한 정보를 제공한다(Picascia et al., 2019; Choi, Chung, Lee, & Kwon, 2012). 인지 활동은 기저 여러 과정들이 복합적으로 상호작용하여 최종적으로 표출되는 활동이므로 환자 또는 질환마다 다양한 인지 결함 양상을 보일 수 있다. 특히 복잡한 고차인지기능인 언어기능의 결함 여부, 정도 및 양상을 비교하는 것은 각 질환별 변별적 특성 파악에 도움이 된다(Kim et al., 2024). 그러나 초기부터 인지 저하가 동반될 수 있음에도 그 정도가 AD와 같은 피질 치매처럼 두드러지지 않아(Chung, 2018; Lee, 2016), PD와 NPH에서 인지와 언어 결함은 운동 결함에 비해 덜 부각된 경향이 있다. 그렇지만 두 질환의 경우 저하된 언어기능이 일상생활에 미치는 영향은 표준화검사에서 드러난 것보다 심각할 수 있으며(Cho, Park, Kang, & Ha, 2024; Chung, 2018), 따라서 표준화검사 이외에 실생활에서의 언어능력을 반영한 평가방법을 통해 환자의 언어와 인지능력을 면밀히 살펴볼 필요가 있다.
일상생활의 언어능력을 자세히 살펴볼 수 있는 유용한 방법 중 하나가 담화를 이용한 평가이다. 담화란 일차적으로는 문장을 넘어서는 언어 단위로, 의사소통상황 속에서 담화 규칙을 적절히 따르며 언어기능을 적합하게 수행하는지를 살펴보는 것이 담화 평가이다(Baik, 2004). 이때 자주 사용되는 소재가 이야기인데, 이야기는 일상의 언어환경과 유사한 맥락을 제공하기 때문에 이를 이용한 평가는 생태학적 타당도가 높다(Hughes, McGillivray, & Schmidek, 1997). 이야기 과제는 이야기 안의 내용뿐 아니라 암시적으로 내포된 정보들에 대한 이해 또한 요구하므로, 다양한 인지적 요소들을 포함한다(Paul, 2007). 또한 실제 고령자가 마주하는 의사소통상황에서는 단어들의 단순한 나열보다는 문맥안에서 여러 문장들이 유기적으로 연결되어 있는 발화를 접할 기회가 많으므로, 이들의 의사소통능력을 평가하기 위해서도 담화 과제를 이용하는 것이 타당하다(Choi & Choi, 2013). 그렇기 때문에 이야기를 이용한 담화 평가는 PD와 NPH 환자의 인지-언어기능 저하를 민감하게 진단하는 데에도, 또한 일상생활 기반의 의사소통능력을 타당하게 평가하는 데에도 매우 유용한 방법일 것이다.
따라서 본 연구에서는 이야기 담화 과제를 이용하여 PD와 NPH의 인지-언어능력을 살펴보고자 하였다. 이때 이야기를 들려준 후 대상자들의 반응을 어떤 식으로 유도하는지에 따라 요구되는 인지-언어능력은 다소 상이하다(Choi & Choi, 2013). 가장 많이 사용되는 이야기 다시 말하기 방식은 방금 들은 이야기의 사건들을 순서대로 재구조화하여 사건의 정보들을 나열하고 이를 언어로 구성하고 표현하는 능력을 요구한다. 그에 반해 이야기를 들려준 후 질문에 답하게 하는 방식은 질문자의 의도를 이해하고 질문자가 요구하는 정보를 이야기 내에서 찾아 언어로 표현할 수 있어야 한다. 혹은 질문에 대해 ‘예, 아니오’ 또는 여러 보기 중 정답을 선택하는 방식으로도 평가할 수 있는데, 이때의 수행력은 이야기 이해능력에 주로 좌우된다. 모두 들은 이야기를 잘 기억해내는 능력이 요구되지만, 평가 방식에 따라 이야기를 재구성하여 산출하는 능력, 이야기 내에서 정보를 인출하여 말하는 능력, 이야기를 이해하는 능력과 같이 중점적으로 살펴볼 수 있는 인지-언어영역은 다르다. 본 연구에서는 이 중 질문에 답하기 방식을 선택하였는데, 그 이유는 질문에 답하기가 PD와 NPH의 취약점을 가장 잘 반영하는 평가 방식이라 판단하였기 때문이다. 피질하 치매의 경우 언어능력 자체의 손상보다도 정보처리능력 저하, 처리속도 감소, 주의력 결핍 등이 기억력을 포함한 전반적 인지-언어기능에 이차적으로 영향을 미치는 것으로 보고된 만큼(Whitehouse et al., 1993), 이야기의 여러 정보들 중 특정 정보를 찾아 인출하여 말하게 하는 것은 이들에게 가장 부담되는 과제일 수 있다. 따라서 본 연구에서는 이야기와 관련된 여러 질문들에 대해 보기 없이 스스로 답하게 하는 방식으로 대상자들의 이야기 담화능력을 평가하였으며, 이를 ‘이야기 정보인출 과제’라 명명하였다.
대상자들에게 요구되는 정보인출능력은 질문의 유형에 따라 달라질 수 있다. 여러 선행연구들에서는 질문 유형을 사실적 정보(Literal information), 텍스트 연결(Text-connecting information), 빠진 정보추론(Gap-filling inference)으로 구분하였다(Choi & Choi, 2013; Norbury & Bishop, 2002). 사실적 정보와 텍스트 연결은 이야기에 표면적으로 드러난 정보를 묻는다는 공통점이 있지만, 전자는 질문과 동일한 하나의 문장에서, 후자는 질문과 인접한 다른 문장에서 정보를 찾을 수 있다는 점에서 차이가 있다. 따로 명시된 내용들을 연결해야 하기 때문에 후자는 전자보다 정보통합능력이 더 요구된다. 반면 빠진 정보추론은 이야기에 구체적으로 표현되지 않은 정보를 찾는 것으로, 이야기의 의미를 대상자의 배경지식과 통합하여 추론하는 능력이 필요하다. 이는 대상자의 장기기억 속 지식을 활용하는 것이기 때문에, 주어진 정보를 유지하며 그 안에서 특정 정보를 찾아야 하는 앞의 두 질문 유형보다 단기기억 또는 장기기억 측면에서는 오히려 덜 부담되는 과제일 수 있다. 본 연구에서도 이 같이 세 가지 유형의 질문을 제시함으로써 대상자들의 정보인출능력을 다각적으로 평가해보고자 하였다. 단, 평가의 객체가 좀 더 명확하게 드러날 수 있도록 질문 유형이 아닌 ‘정보 유형’으로 이들을 명명하였고, 각 유형을 ‘텍스트 내적정보’, ‘텍스트 연결정보’, ‘텍스트 외적정보’로 변경하여 기술하였다.
또한 열린 답변을 분석하여 수행력을 평가할 때 중요하게 고려해야 하는 요인 중 하나가 답변의 질이다. 모든 정보를 정확하게 인출한 답변과 틀리지는 않았지만 동일하지 않은 표현을 사용하거나 부분적으로 정보를 인출한 답변은 정보의 질적 측면에서 차이가 있다. 이에, 본 연구에서는 정확하고 완전한 정보를 인출한 경우와 유사하고 부분적 정보를 인출한 경우를 구분하여 정보의 완결성 정도에 따른 차이를 우선 확인한 후, 이를 점수체계에 반영할지에 대해 고민하는 과정을 거쳤다.
본 연구의 궁극적 목적은 이야기 담화 과제를 이용하여 PD와 NPH 환자의 인지-언어기능 저하를 민감하게 파악할 수 있는지 살펴보는 것이고, 더 나아가 두 집단 간 이야기 정보인출 수행 양상에 차이가 있는지, 있다면 그 결과에 기반하여 두 집단의 감별진단이 가능한지에 대해 알아보는 것이다. 그러기 위해서는 이야기 담화를 통해 대상자들의 능력을 타당하게 평가할 수 있는 분석 체계와 점수 산출 방식을 우선 확립해야 할 것이며, 본 연구는 그 일환으로 진행되었다. 따라서 본 연구에서는 정보 완결성 정도, 정보 유형 등의 내적 변수를 고려하여 PD와 NPH 환자 그리고 통제집단인 정상 노인 집단(the healthy elderly, HE) 간 수행력을 비교해보고, 추가적으로 이야기 정보인출 점수와 한국판 간이정신상태검사 2판(Korean version of the mini-mental state examination, 2nd edition, K-MMSE-2; Kang, Jang, & Kim, 2020)의 상관관계를 분석하여 해당 과제가 대상자들의 인지-언어능력 평가에 타당한 방법인지에 대해서도 확인해볼 것이다. 이상과 같은 본 연구의 연구질문들을 정리하면 다음과 같다. 첫째, 세 집단 간 정보 완결성(전체 정보, 부분 정보)에 따른 정보인출 수행력에 차이가 있는가? 둘째, 세 집단 간 정보 완결성 정도를 반영한 정보인출 총 점수에 차이가 있는가? 셋째, 세 집단 간 정보 유형(텍스트 내적정보, 텍스트 연결정보, 텍스트 외적정보)에 따른 정보인출 수행력에 차이가 있는가? 넷째, 정보인출 점수와 K-MMSE-2 점수 간 상관관계는 어떠한가?
연구방법
연구대상
본 연구의 대상자는 HE, PD, NPH 집단 각 20명씩, 총 60명이었다. HE 집단 선정기준은 첫째, 한국어가 모국어이고, 둘째, K-MMSE-2 결과 인지기능이 정상 범주(연령 및 교육년수 대비 16%ile 이상)에 속하고, 셋째, 한국형 노인우울검사(Korean form of geriatric depression scale) (Jung, Kwak, Joe, & Lee, 1997)에서 14점 미만의 점수를 획득하였고, 넷째, 초기 인터뷰 설문 문항 중 뇌, 심장, 폐 및 성대 관련 질환 여부, 고혈압 여부, 3년 이내 전신마취 수술 이력, 틀니 착용 여부 문항에서 모두 ‘아니오’라고 대답하였고, 다섯째, 과제 수행을 위한 시각, 청각 및 언어기능에 문제가 없는 것이 확인된 자였다. PD 대상자 선정기준은 다음과 같다. 첫째, 한국어가 모국어이고, 둘째, 신경과 전문의에 의해 특발성 파킨슨병으로 진단받았고, 셋째, 뇌 영상검사에서 도파민 수치의 부족이 확인되었고, 넷째, 도파민 치료에 양성 반응을 보이고, 다섯째, 과제 수행을 위한 시각 및 청각기능에 문제가 없는 것이 확인되었고, 여섯째, PD 이외 다른 신경학적 및 해부학적 이상 소견이 없어야 한다. PD 진단은 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI), 양전자 방출 단층촬영(positron emission tomography, PET)과 같은 의학적 절차와 진전, 강직, 서동 등 신체 운동기능 관련 임상소견에 근거하여 이루어지기 때문에, 행동검사에 기반한 인지 저하 여부는 선정기준에 포함하지 않았다. 마지막으로 NPH 집단 선정기준은 다음과 같다. 첫째, 한국어가 모국어이고, 둘째, 신경과와 신경외과 전문의에 의해 NPH로 진단받았고, 셋째, 뇌 영상검사에서 뇌실 확장 소견이 확인되었고, 넷째, 뇌실복강단락술(ventriculoperitoneal shunt)을 받기 전 환자들이며, 다섯째, 과제 수행을 위한 시각 및 청각기능에 문제가 없는 것이 확인되었고, 여섯째, NPH 이외 다른 신경학적 및 해부학적 이상 소견이 없어야 한다. NPH 진단은 MRI, 뇌척수액 배액과 같은 의학적 절차를 통해 이루어지기 때문에, 마찬가지로 행동 검사에 기반한 인지 저하 여부는 선정기준에 포함하지 않았다. 단, NPH 및 PD 대상자 기준에 부합하더라도 치매 또는 기타 뇌질환을 동반하지 않았는지 신경외과 또는 신경과 전문의가 한번 더 확인하는 과정을 거쳤고, 동반 질환이 의심되는 경우는 연구대상에서 제외하였다. 또한 실험에 착수한 이후라도 과제 진행에 영향을 줄 정도로 주의집중력, 의사소통능력, 인지능력 등이 저하되어 있는 환자의 경우 실험을 중단하고 연구대상에서 제외하였다.
세 집단 간 연령, 교육년수, K-MMSE-2 점수에 대해 일원분산분석을 실시한 결과, 연령과 교육년수에는 집단 간 차이가 유의하지 않았으나, K-MMSE-2 점수에는 유의한 차이가 관찰되었다(p<.05). Sheffé 사후분석 결과 PD 집단은 HE 집단보다, NPH 집단은 HE 집단보다 점수가 유의하게 떨어졌으나, PD 집단과 NPH 집단 간 차이는 유의하지 않았다. 파라다이스 한국판 웨스턴 실어증 검사(Paradise Korean Western Aphasia Battery Revised, PK-WAB-R; Kim & Na, 2012)는 두 환자 집단에게만 실시하여 독립표본 t-검정을 실시하였고, 그 결과 두 집단 간 실어증 지수(Aphasia quotient, AQ) 점수에 유의한 차이가 없는 것이 확인되었다(p>.05). 이와 같은 세 집단의 대상자 정보를 Table 1에 제시하였다.
연구과제
이야기 정보인출 과제
본 연구에서 사용한 이야기는 Choi와 Choi (2013)의 ‘복날이야기’ 스크립트를 원저자의 허락하에 일부 내용을 수정, 보완하여 윤색한 것이다. Choi와 Choi (2013)의 ‘복날이야기’는 11문장이었으나 수정된 ‘복날이야기’는 18문장으로 몇몇 개의 새로운 정보가 추가되어 이야기가 다소 길어졌고, 각 문장의 평균 발화길이는 6어절로, 최대 9어절이 넘지 않도록 구성하였다. 18개의 문장을 전문 아나운서에게 의뢰하여 녹음하였고, 이야기 삽화는 전문 일러스트레이터에게 의뢰하여 총 19컷으로 제작하였다. 이후 각 삽화에 이야기를 삽입한 영상을 제작하였으며, 영상의 전체 러닝타임은 약 1분 50초였다. 이는 Park 등(2024)에서 사용한 이야기와 동일한 것이다.
영상을 보여준 후 제시할 질문들은 Choi와 Choi의 연구(2013)를 토대로 관련 선행연구(Norbury & Bishop, 2002)를 참고하여 수정, 보완, 추가하는 과정을 거쳐 완성되었다. 질문은 이야기에 담겨있는 정보 또는 이야기와 관련된 정보를 묻는 것들로, 정보의 종류에 따라 다음의 세 가지 유형으로 분류된다. 첫째, 한 문장 안에 질문과 답변이 모두 담겨 있는 텍스트 내적정보, 둘째, 질문의 인접 문장에서 답변을 찾을 수 있는 텍스트 연결정보, 셋째, 이야기에는 드러나 있지 않지만 적절한 답변을 유추할 수 있는 텍스트 외적정보가 그 것이다. 텍스트 내적정보 인출은 동일 문장에 드러난 사실적 정보를 그대로 기억하여 말하는 능력을, 텍스트 연결정보 인출은 이야기 내 두 개 문장에 따로 명시되어 있는 정보를 각각 기억하여 통합하는 능력을, 텍스트 외적정보 인출은 이야기의 의미를 대상자의 장기기억 속 지식과 연결하여 추론하는 능력을 요구한다. 최종적으로 텍스트 내적정보 인출 7문항, 텍스트 연결정보 인출 6문항, 텍스트 외적정보 인출 5문항의 총 18문항으로 질문지가 구성되었으며, 유형별 구체적인 질문 문항들은 Appendix 1에 제시하였다. 이야기 녹음에 참여하였던 아나운서가 18개의 질문을 추가 녹음하였고, 녹음된 질문 문항들은 개별 오디오파일로 각각 저장되었다.
이후 효율적인 실험 진행을 위해 이야기 정보인출 소프트웨어를 제작하였다. 해당 소프트웨어에서는 대상자 정보 입력, 이야기 영상 재생, 정보인출 질문 재생, 대상자 반응 자동 녹음, 녹음 발화 청취 및 리뷰, 발화데이터 편집, 발화 전사 등이 가능하다. 소프트웨어에 입력된 모든 데이터는 음성발화 수집을 위한 중앙처리시스템에 자동 저장되어 보관, 관리된다.
실험 절차
본 연구의 모든 절차는 칠곡경북대학교병원 임상시험심사위원회의 승인(IRB No. KNUCH 2019-01-006-010)을 거친 후 연구 대상자의 서면 동의를 받아 진행되었다. 모든 대상자는 조용하고 독립된 공간에서 연구자와 일대일로 진행하였다. 대상자의 기본정보를 수집하고 K-MMSE-2를 실시하여 참여자가 본 연구대상에 해당하는지를 우선 확인하였다. 이후 대상자들에게 수정된 ‘복날이야기’ 영상을 틀어주고 해당 영상을 끝까지 집중하여 시청하도록 요청하였다. 영상이 종료되면 정보인출 유도를 위한 질문을 제시하였는데, 질문의 순서는 텍스트 내적정보, 텍스트 연결정보, 텍스트 외적정보 순이었다. 대상자들은 각 질문에 대한 답변을 요청받았는데, 모든 답변 기회는 한 차례만 허용되었다. 이야기 정보인출 과제가 끝나면, PD와 NPH 집단에게는 언어능력 평가를 위해 PKWAB-R을 실시하였다.
자료처리 및 통계분석
소프트웨어에 저장된 발화데이터를 재생하여 대상자들의 반응을 전사한 후, 전사자료를 정반응과 오반응/무반응으로 분류하였다. 오반응은 주제에 맞지 않은 엉뚱한 대답을 한 경우, 무반응은 15초 동안 적절한 반응이 없는 경우이며, 오반응/무반응은 0점으로 처리하였다. 정반응은 정보의 완결성 정도에 따라 전체 정보인출과 부분 정보인출로 분류하여 각각의 빈도를 기록하였다. 전체 정보인출은 질문에서 요구한 모든 정보를 정확하게 인출한 경우이고, 부분 정보인출은 이야기 속 표현과 동일하지는 않지만 유사한 정보를 제시한 경우 또는 여러 정보 중 일부만을 인출한 경우로 정의하였다. 예를 들어 ‘두 할아버지는 어디에서 장기를 두었나요?’라는 질문에 대해 이야기 속 표현과 동일한 단어인 “경로당”이라고 답변한 경우는 전체 정보인출에, 유사한 단어인 “노인정”이라고 답변한 경우는 부분 정보인출에 해당한다. 이때 부적절하거나 부분적 정보를 인출하였더라도 곧바로 더 적절하거나 완전한 답변으로 수정한 경우는 후자를 최종 답변으로 채택하였다. 이후 두 번째 연구질문을 위해 전체 정보인출에는 2점을, 부분 정보인출에는 1점을 부여한 후, 이를 더해 인출 점수 총점을 구하였다. 질문 문항이 18개였기 때문에, 정보인출 점수의 만점은 36점이었다. 세 번째 연구질문인 정보 유형별 정보인출 수행력을 알아보기 위해, 텍스트 내적정보, 텍스트 연결정보, 텍스트 외적정보 질문에 대한 점수를 각각 구하였다. 이때에도 전체 정보인출에는 2점, 부분 정보인출에는 1점, 오반응/무반응에는 0점을 부여하였다. 정보 유형별 질문의 문항 수가 동일하지 않았기 때문에, 정보 유형별 정보인출 수행력은 각 정보 유형별 획득 점수를 100점 만점으로 환산하여 비교하였다.
자료의 통계처리를 위해 SPSS ver. 27.0 (IBM, Armonk, NY, USA)을 사용하였다. 각 연구질문에 대한 통계분석 방법은 다음과 같다. 첫째, 세 집단 간 정보 완결성(전체 정보, 부분 정보)에 따른 정보인출 수행력에 차이가 있는지 살펴보기 위해, 1피험자 간-1피험자 내 혼합설계에 따른 반복측정분산분석(Mixed ANOVA)을 실시하였다. 둘째, 세 집단 간 정보 완결성 정도를 반영한 정보인출 총 점수에 차이가 있는지 살펴보기 위해 일원분산분석(One-way ANOVA)을 실시하였다. 셋째, 세 집단 간 정보 유형(텍스트 내적정보, 텍스트 연결정보, 텍스트 외적정보)에 따른 정보인출 수행력에 차이가 있는지 알아보기 위해, 1피험자 간-1피험자 내 혼합설계에 따른 반복측정 분산분석을 실시하였다. 마지막으로, 집단을 구분하지 않고 총 60명에 대한 정보인출 점수와 K-MMSE-2와의 상관관계를 알아보기 위해 Pearson 적률상관분석을 실시하였다.
연구결과
세 집단 간 정보 완결성 정도에 따른 정보인출 빈도 비교
세 집단 간 인출정보의 질적 차이를 비교하기 위해, 대상자들의 반응을 정보의 완결성 정도에 따라 전체 정보인출과 부분 정보인출로 구분하여 그 빈도를 살펴보았다. 세 집단 모두에서 부분 정보인출보다 전체 정보인출에 대한 빈도가 평균적으로 더 높았다(Table 2).
1피험자 간-1피험자 내 혼합분산분석 결과 집단 간 주효과가 유의하였다(F(2,57)=6.387, p<.01). Sheffé 사후검정 결과 HE보다 PD와 NPH 집단의 정보인출 빈도가 유의하게 떨어졌으나(p<.05), PD와 NPH 집단 간 차이는 유의하지 않았다(p>.05). 집단 내 완결성 정도에 따른 주효과가 유의하여(F(2,57)=58.901, p<.001), 집단에 상관없이 완전한 정보를 인출하는 빈도가 부분적 정보를 인출하는 빈도보다 유의하게 높다는 것을 알 수 있다. 집단과 정보완결성 간 상호작용효과는 유의하지 않았다(F(2,57)=.491, p>.05).
세 집단 간 정보인출 총점 비교
앞의 연구결과에서 정보 완결성 정도에 따른 차이가 유의하였으므로, 인출한 정보의 완결성 정도에 따라 점수체계를 세분화하여 전체 정보인출에는 2점, 부분 정보인출에는 1점을 부여하였다. 이 후 전체 정보인출 점수와 부분 정보인출 점수를 합산하여 총점을 구하였고, 이에 대한 기술통계는 Table 3과 같다.
일원분산분석 결과 집단 간 차이가 유의하였다(F(2,57) =5.876, p<.01). Sheffé 사후검정을 실시한 결과, HE보다 PD와 NPH 집단의 총점이 유의하게 떨어졌으나(p<.05), PD와 NPH 집단 간 차이는 유의하지 않았다(p>.05).
세 집단 간 정보 유형에 따른 정보인출 수행력 비교
세 집단 간 정보 유형에 따른 정보인출 수행력에 대한 기술통계는 Table 4와 같다. 세 집단 모두 평균적으로 텍스트 외적정보에서 점수가 가장 높고 텍스트 연결정보에서 점수가 가장 낮았다(Table 4, Figure 1).
피험자 간-1피험자 내 혼합분산분석 결과 집단 간 주효과가 유의하였다(F(2,57)=4.977, p<.05). Sheffé 사후검정 결과 HE보다 NPH의 수행력이 유의하게 떨어졌으나(p<.05), HE와 PD, PD와 NPH 간 차이는 유의하지 않았다(p>.05). 정보 유형의 집단 내 주효과가 유의하였다(F(2,57)=61.496, p<.001). Bonferroni 사후검정 결과 텍스트 외적정보, 텍스트 내적정보, 텍스트 연결정보 순으로 점수가 높았고, 각 정보 간 차이가 모두 유의하였다(p<.05) (Figure 1). 그러나 집단과 정보 유형 간 상호작용효과는 유의하지 않았다(F(2,57)=1.876, p>.05).
논의 및 결론
PD, NPH, HE 집단의 이야기 정보인출 수행력에 대한 연구결과들을 정리하면 다음과 같다. 첫째, PD와 NPH 집단의 이야기 정보 인출 빈도는 전체 정보에서도, 부분 정보에서도 HE 집단보다 유의하게 적었다. 둘째, 전체 정보인출은 2점, 부분 정보인출은 1점으로 점수체계를 세분화하여 세 집단 간 총점을 비교한 결과, 두 환자 집단은 HE 집단보다 유의하게 낮은 총점을 보였다. 셋째, 정보의 유형을 구분하여 세 집단 간 이야기 정보인출 수행력을 비교한 결과, 앞의 두 결과와 달리 NPH 집단만 HE 집단보다 유의하게 점수가 낮았고, PD 집단은 HE 집단과 유의한 차이를 보이지 않았다. 마지막으로 이야기 정보인출 과제 총점과 K-MMSE-2 점수의 상관관계를 분석한 결과, 두 점수 간에는 상관계수 .642의 유의한 정적 상관이 있었다.
이 같은 연구결과들을 통해 PD와 NPH 집단의 이야기 정보인출 수행력은 빈도로 측정하든, 점수로 평가하든 HE 집단보다 유의하게 떨어진다는 것을 알 수 있다. 따라서 이야기 정보인출 과제는 정상군으로부터 두 환자 집단을 선별하는 데에 유용한 평가방법이며, 더 나아가 전반적 인지평가도구인 K-MMSE-2 점수와 비교적 높은 정적 상관을 보이는 것을 확인함으로써 인지-언어기능 평가방법으로서의 타당성 또한 확보하였다고 할 수 있다. 그러나 정보 유형을 구분하여 비교한 세 번째 연구결과에서는 정상군으로부터 NPH 집단만을 선별할 수 있었는데, 이는 PD와 NPH의 감별진단을 위한 평가의 방향성에 대해 시사하는 바가 있다.
세 번째 연구결과를 좀 더 자세히 살펴보면, 세 집단 모두 텍스트 외적정보에서 가장 높은 수행을 보였고, 다음으로 텍스트 내적정보, 텍스트 연결정보 순이었다. 이는 Choi와 Choi (2013) 및 Choi(2015)의 연구와 일치하는 결과인데, 본 연구와 선행연구들의 텍스트 외적정보의 경우 고차원적 추론을 요하는 정보들이기보다는 상식적 차원에서 충분히 유추가능한 것들이었기 때문에, 대상자들이 어렵지 않게 답할 수 있었던 것으로 보인다. 그보다는 나머지 두 유형의 질문에서 더 어려움을 보였는데, 특히 텍스트 연결정보는 따로 명시된 내용들을 연결, 통합하는 능력이 요구되므로 보다 높은 수준의 정보처리능력이 필요하였을 것이다. 흥미로운 점은 두 질문 유형에 대해 PD와 NPH 집단이 상이한 양상을 보였다는 것이다. 즉, PD 집단은 텍스트 연결정보에 비해 내적정보를 훨씬 더 잘 수행하였던 반면, NPH 집단은 두 정보 모두에서 유사한 정도의 어려움을 보였다.
텍스트 연결정보의 어려움은 작업기억(working memory) 결함과 관련이 있는 것으로 알려져 있다(Choi & Choi, 2013; Daneman & Carpenter, 1980; Gemsbacher, 1990). 최근 연구들에서는 작업기억을 선택적 업데이트(selective updating), 정보유지(maintenance of information), 지속적 모니터링(continuous monitoring)의 하위 영역들로 구분하는데, Salmi 등(2020)은 이 중 선택적 업데이트만이 PD의 예측요소라고 보고한 바 있다. 선택적 업데이트란 이미 보유한 정보들 중 주요 정보를 선택적으로 유지하며 빠르게 새로운 정보를 부호화하는 능력을 의미한다. Salmi 등(2020)은 전두선조회로(fronto-striatal system)가 선택적 업데이트에 결정적 역할을 함을 밝히며, 그렇기 때문에 PD 환자는 선택적 업데이트에는 어려움을 보이지만 다른 작업기억 영역은 비교적 양호할 수 있음을 덧붙였다. 본 연구의 텍스트 연결정보는 이미 들은 문장의 주요 내용을 기억하며 그 다음 문장을 통해 알게 된 새로운 정보를 이와 연결하는 능력을 요구하는 만큼, 이는 선택적 업데이트에 해당하는 기능으로 보인다. 이에 본 연구에서도 PD 환자들은 텍스트 연결정보에서 특히 낮은 수행력 보인 것으로 사료된다. 이에 반해 정보유지는 노화와 관련된 작업기억 요소로 보고되었다(Reuter-Lorenz & Sylvester, 2005). 즉, 노화로 인해 발병하는 질환의 환자군에서 정보 유지 기능이 유의미하게 떨어진다는 것이다. NPH는 또한 그 원인을 노화에서 찾고 있기에, 본 연구에서도 기본적으로 정보유지가 뒷받침되어야 하는 두 정보 유형 모두에서 NPH 집단은 유사한 어려움을 나타낸 것으로 보인다. 결론적으로, PD와 NPH의 감별진단을 위해서는 선택적 업데이트와 정보유지를 보다 명확하게 구분할 수 있는 과제를 고안하여 이에 대한 연구를 심층적으로 실시해볼 필요가 있다.
무엇보다 본 연구의 가장 큰 의의는 그동안 크게 주목받지 못했던 PD와 NPH 환자의 인지-언어능력을 다각적으로 살펴보았다는 점일 것이다. 특히 NPH 환자의 언어 관련 연구는 극히 드문 현 시점에서 유사 질환인 PD와의 비교를 실시하였다는 점에서 더 의의가 있을 듯하다. 몇몇 선행연구들이 표준화 검사를 통해 이들의 결함 여부를 살펴보았던 것에 반해(Chung, 2018; Picascia et al., 2019), 본 연구에서는 실생활의 의사소통 맥락에 근접한 이야기 담화를 통해 평가를 실시하였던 점 또한 의미 있는 시도라 할 수 있다. 본 연구의 대상자 정보를 다시 살펴보면(Table 1), PD와 NPH 집단은 K-MMSE-2 점수와 K-WAB의 AQ에서 정상 범주에 다소 못 미치는 경도 수준의 결함을 보였다. 그러나 서론에서 언급하였듯이, 이들의 저하된 언어기능이 일상생활에 미치는 영향은 표준화검사에서 드러난 것보다 더 심각할 수 있으므로, PD와 NPH 환자 집단에 대해서는 실생활의 언어능력을 반영한 평가방법이 더욱 요구된다. 본 연구는 이러한 요구에 부흥한 시도 중 하나로, 앞으로도 관련 연구를 통해 이들의 인지-언어기능 결함 여부를 선별하고 그 차이를 정확하게 감별할 수 있는 평가 과제, 분석 방법, 점수 체계 등을 확립해 나갈 것이다.
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