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초기 말더듬아동의 치료 후 말더듬회복 예측요인에 관한 종단연구: 발화길이를 중심으로

초록

배경 및 목적:

본 연구는 초기 말더듬아동의 말더듬 발생 및 지속에 대한 언어요인의 영향을 살펴보고자 하였다. 말더듬 발생 1년 이내의 2-5세 말더듬아동을 대상으로 치료시 발화길이 변화와 발화길이가 말더듬 빈도에 미치는 영향을 종단적으로 살펴보았다.

방법:

후향적(retrospective) 연구로서 18명의 말더듬아동을 연구대상으로 18개월 동안의 말더듬 치료종료시점에서 비유창성 빈도를 기준으로 회복집단아동(12명)과 지속집단아동(6명)으로 구분하였다. 부모와 상호작용놀이 상황에서 발화를 5차례 수집하여 3종류(전체, 유창한, 비유창한)의 발화길이(평균형태소길이, MLU-m)를 분석하였다.

결과:

집단 및 시점에 따른 발화길이의 변화를 분석한 결과, 모든 발화종류에서 집단 간의 유의미한 차이가 없었으나, 3개월과 18개월시점에서는 집단 간에 비유창한 발화길이가 유의미한 차이를 보였다. 또한 회복집단은 치료가 진행됨에 따라 비정상적 비유창성(abnormal disfluency, AD)의 빈도가 감소하였으며 비유창한 발화길이와 유창한 발화길이의 차이가 감소하는 경향을 보였다. 반면에 지속집단은 AD빈도가 지속적으로 증가하면서 유창한-비유창한 발화길이의 차이가 커지는 양상을 보였다.

논의 및 결론:

유창한-비유창한 발화길이의 차이비교를 통해 지속집단 및 회복집단의 발화길이가 치료 후 시점에 따라 변화하는 중요한 언어학적 요인이며, 치료시점에 따른 집단간 특성을 파악할 수 있음을 시사한다. 임상측면에서는 치료과정에서 발화길이의 종단적 변화를 추적함으로서 초기 말더듬아동의 치료예후에 대한 유용한 정보를 얻을 수 있으며, 언어치료사는 말더듬치료 시작 후 12-18개월시점의 언어 및 비유창성 변화에 주의를 기울여야 함을 제안한다.

Abstract

Objectives:

Previous studies investigating the relationship between stuttering and language ability have been inconsistent, thus, this study investigated the treatment outcome of utterance length in children (age 2 to 5) within one year of the onset of stuttering. Furthermore, the study longitudinally examined utterance length’s influence on recovery from early childhood stuttering.

Methods:

For 18 months direct therapy was given to eighteen children with indirect therapy for their parents to change their attitudes. Speech samples were collected five times (assessment at 3, 6, 12, and 18 months) and were analyzed to identify contributing factors of persistence and recovery in the developmental pathway of stuttering.

Results:

The results were as follows. First, no significant group differences were found in 3 types of utterance length (total, fluent, and stuttered utterance length). Second, when fluent utterance length was compared to nonstuttering children (Kim, 2002), both groups displayed similar patterns of normal language development. Third, a relationship between frequency of abnormal disfluency and stuttered utterance length was observed, that is, higher frequency of abnormal disfluency influenced stuttered utterance length in both groups.

Conclusion:

The results suggest that length of fluent and stuttered utterances should be considered as an important element in the initial treatment of stuttering and identifying longitudinal changes in utterance length, being essential for improved treatment of early childhood stuttering. We also suggest that clinicians be aware of language and disfluency changes at 12 and 18 months after treatment in order to enhance our understanding of stuttering.

말더듬의 발생이 2-3낱말을 조합하기 시작하는 2-3세 경에 주로 나타나고(Reilly et al., 2009), 표현언어 및 수용언어가 급격히 확장되는 시기와 일치하기 때문에(Bernstein Ratner, 1997; Yairi, 1982) 아동의 언어발달과 말더듬 발생과의 연관성이 지적되어 왔다(Bernstein Ratner, 1997, Yairi & Ambrose, 2005). 따라서 언어학적인 변수들에 초점을 두고 언어능력과 말더듬의 관련성을 이론적으로 설명하려는 시도가 많았으며, 어린 말더듬아동의 언어능력에 관한 연구는 오랜 기간 동안 지속되어 왔다(Ntourou, Conture, & Lipsey, 2011; Wingate, 2001; Watkins, Yairi, & Ambrose, 1999). 그러나 어린 아동의 언어능력과 말더듬 사이의 관계에 대해서 학자들 간에 명확하게 일치된 합의를 보지 못하였다. 즉, 일부 학자는 언어발달의 어려움으로 인해 말더듬이 나타나는 것으로 보기도 하고(Bernstein Ratner, 1997; Guitar, 2006), 일부는 일반아동과 말더듬아동의 언어능력이 차이가 없는 것으로 보았기 때문에(Miles & Bernstein Ratner, 2001; Nippold, 1990, 2012; Rommel, Hage, Kalehne, & Johannsen, 1999; Yairi, Ambrose, Paden, & Throneburg, 1996) 언어발달 문제를 말더듬의 원인으로 보기에는 불충분한 것으로 주장하고 있다.
말더듬아동은 전형적으로 평균발화길이, 수용언어 및 표현언어 능력이 또래보다 낮다는 견해가 오랫동안 지지되어 왔다(Andrews & Harris, 1964; Guitar, 2006). 표준화된 언어검사 결과, 말더듬아동이 일반아동과 비교했을 때 표현언어능력이 낮았고(Anderson & Conture, 2001; Byrd & Cooper, 1989), 수용언어 및 표현언어 간의 차이가 크다고 보고되었다(Anderson & Conture, 2001). 이러한 연구결과들은, 말더듬아동의 언어능력이 평균 언어능력 범위 내에 있지만, 일반아동에 비해 특정 언어영역들에서는 고르게 발달하지 못해 언어구성요소 간 발달의 불균형이 비유창함을 초래할 수도 있다고 보았다(Ntourou et al., 2011). 반면에, 증거는 부족하지만 말더듬아동의 언어능력이 떨어지지 않는다는 연구 결과도 있다(Miles & Bernstein Ratner, 2001; Nippold, 1990, 2012; Rommel et al., 1999; Yairi et al., 1996). Miles와 Bernstein Ratner (2001)는 표현언어 및 수용언어 검사에서 말더듬아동이 평균보다 약간 높다고 보고하였고 Nippold (1990)는 말더듬아동이 언어를 학습하는 데 일반아동보다 더 많은 어려움을 보인다는 증거가 없다고 보고하였다.
이와 같이 표준화 검사상에서는 집단 간 차이가 명확하지 않기 때문에 자발화 분석 방법을 통해 말더듬아동의 표현언어능력을 측정하기 시작하였다(Anderson & Conture, 2001; Kloth, Janssen, Kraaimaat, & Brutten, 1998; Watkins & Yairi, 1997; Watkins et al., 1999).
Watkins 등(1999)은 말더듬이 회복된 62명의 취학 전 아동과 말더듬이 지속되고 있는 22명의 아동을 연령별(2-3세, 3-4세, 4-5세)로 나누어 자발화에서 표현언어능력(mean length of utterance, MLU; number of different words, NDW)을 살펴보았다. 두 집단의 아동은 모두 정상적 기대치에 근접하거나 그 이상의 표현언어능력을 보였고, 모든 연령 집단의 MLU는 정상 기대치에 근접하거나 그 이상이었으며 집단 간에 차이가 없었다. Watkins와 Yairi (1997)는 말더듬아동 32명을 3집단(말더듬 지속, 빠른 회복, 늦은 회복)으로 나누어 1년(1차, 2차)에 걸쳐 자발화에서 표현언어능력(MLU; NDW; number of total words, NTW)의 변화를 살펴보았다. 대부분 아동들의 표현언어능력이 평균범위에 포함되었으며, 말더듬 지속집단이 회복집단보다 큰 변이성(variability)을 보였다. 따라서 언어문제가 말더듬 지속이나 회복과 관련 있다고 단정지을 수는 없는 것으로 보았다(Watkins & Yairi, 1997; Watkins et al., 1999).
그러나 Yairi와 Ambrose (2005)는 말을 더듬기 시작한 어린아동의 언어능력에 관한 종단연구 결과, 많은 말더듬아동의 언어능력은 평균 또는 평균보다 높은 표현언어능력을 가지고 있음을 밝혀냈다. 말더듬이 지속된 아동들은 평균 이상의 표현언어능력을 지속적으로 유지하고, 말더듬이 회복된 아동들의 과도하게 높아진 표현언어능력은 일시적인 현상이며 자신의 연령수준으로 회귀하는 경향을 보였다고 결론지었다.
Sawyer와 Yairi (2006)는 취학 전 말더듬아동은 길고 복잡한 문장에서 더 많은 비유창성을 보인다고 하였다. 발화길이와 언어복잡성은 비유창성 산출에 영향을 주는 요인으로서, 유창한 문장보다 비유창한 문장이 더 길고(Buhr & Zebrowski, 2009; Gaines, Runyan, & Meyers, 1991; Watson, Byrd, & Carlo, 2011; Yaruss, 1999) 복잡한 것으로 나타났다(Logan & Conture, 1995; Weiss & Zebrowski, 1992; Yaruss, 1999). 또한 발화의 종류에 따른 발화길이 차이를 살펴본 연구(Chon, Sawyer, & Ambrose, 2012)에서는 아동의 발화를 4종류, 즉, 지각적으로 유창한 발화, other disfluencies (OD, 정상비유창성)가 포함된 발화, stuttering like disfluencies (SLD, 비정상적 비유창성)가 포함된 발화, 그리고 SLD와 OD가 함께 포함된 발화로 나누었다. 연구결과, SLD와 OD가 함께 포함된 발화에서만 유창한 발화에 비해 발화길이가 유의미하게 긴 것으로 나타나 발화길이가 운동실행능력과 언어계획 노력과 관련성이 있음을 시사하였다.
위에서 살펴본 선행연구에서는 주로 일반아동집단과 비교하여 말더듬아동의 일반적 언어적 특성을 밝히려고 하였기 때문에 치료사의 임상적 결정에 주는 정보는 제한적이다. 초기 말더듬아동의 언어능력이 치료효과에 얼마나 영향을 미치는가 또는 언어능력이 말더듬 지속 및 회복예후와 관련성이 있는가에 대한 정보는 언어치료사가 초기 말더듬아동의 치료계획 및 부모상담에 도움을 줄 수 있다. 이를 위해 본 연구는 말더듬기 시작한지 1년 미만의 초기 말더듬아동을 대상으로 치료 시작 후, 18개월 동안 시점별로 발화길이가 어떻게 변화하며, 발화길이가 변화할 때 abnormal disfluency (AD, 비정상비유창성) 빈도는 어떤 영향을 받는지 파악하고자 하였다. 본 연구대상자 모든 아동이 18개월간 부모교육, 간접치료, 직접치료 순으로 치료를 받았으며 간접치료와 직접치료에서 아동의 발화길이 조정을 목표로 하지는 않았다. 간접치료에서는 부모와의 상호작용놀이를 통한 환경변화를 유도하였고, 직접치료에서는 간접치료에서 시도된 부모 변화를 유지하거나 강화를 위하여 간접치료를 병행하여 환경변화를 지속하게 하면서 임상가를 통한 아동 말더듬의 빈도를 감소시키기 위한 유창성 증진 치료기법을 적용하였다.

연구 방법

연구대상

본 연구는 만 2세 6개월–5세 4개월의 말더듬아동 18명을 대상으로 하였다. (1) 부모가 말더듬으로 보고하고, 말더듬 발생 후(onset) 기간이 12개월 이내라고 보고 하였으며, (2) 파라다이스-유창성검사-II (Sim, Shin, & Lee, 2010)를 사용하여 ‘중간’ 이상의 유창성장애로 진단받았으며, (3) 자발화상에서 100음절당 3회 이상의 AD빈도를 보이고, (4) 수용 및 표현어휘력검사(Kim, Hong, Kim, Jang, & Lee, 2009)의 수용어휘력검사의 백분위 점수가 -1 표준편차 이상에 속하며, (5) 동일한 절차에 따른 말더듬 치료를 받았으며, (6) 다른 동반장애가 없는 아동을 대상으로 하였다.
평가 후 18개월 시점에 대상자는 두 집단으로 분류되었는데 그 기준은 다음과 같다. ‘말더듬 지속집단’은 (1) 임상가 및 부모의 판단으로 아동이 말더듬 문제를 계속 보이며, (2) 100음절 당 AD빈도가 3회 이상이며, (3) 파라다이스-유창성검사-II (Sim et al., 2010)의 말더듬 정도가 중간 이상으로 나타나며, ‘말더듬 회복집단’은, (1) 임상가 및 부모의 판단으로 아동이 말더듬 문제를 보이지 않으며, (2) 100음절 당 AD빈도가 3회 미만이며, (3) 파라다이스-유창성검사-II (Sim et al., 2010)의 말더듬 정도가 약함으로 나타나는 것이다. 집단별 초기정보는 Table 1과 같다.
집단 간 대상 아동의 평가 시 생활연령, 말더듬 시작연령, 말더듬 지속기간, 말더듬 정도, 100음절 당 AD빈도, REVT 점수(Kim et al., 2009), 치료기간에 대한 동질성 검정을 위해 일원분산분석(oneway ANOVA)을 실시하였다. 집단 간의 동질성 검정 결과, 평가 시 생활연령, 말더듬 시작연령, 말더듬 지속기간, 말더듬 정도, 100음절당 AD빈도, 수용어휘 점수는 두 집단 간에 유의한 차이를 보이지 않았다(p>.05). 단, 치료기간은 두 집단 간에 유의한 차이를 보였다(F=5.275, p<.05).

연구절차

대상자 기준을 통과한 아동들은 아래의 연구진행 일정표에 따라 실험을 진행하였다(Table 2).
모든 아동에게 유창성검사 및 수용어휘력 검사를 실시하여 평가 결과가 대상자 선정기준에서 벗어나는 경우 대상자에서 제외하였다. 선정기준을 통과한 아동들은 평가 후, ‘18개월’ 동안 치료(1개월 후 부모교육, 1.5개월 후 간접치료, 5개월 후 직접치료)를 실시하면서, 부모와 상호작용놀이 상황에서 발화를 4차례(3개월 후, 6개월후, 12개월후, 18개월후) 수집 및 분석하였다.

치료내용

초기 말더듬아동의 치료는 치료목표와 대상에 따라 크게 직접치료와 간접치료로 나뉘어지며, 간접치료와 직접치료를 받기 전에 실시하는 부모교육으로 구성하였다. 취학 전 말더듬아동의 부모는 다음과 같은 방식으로 치료에 참여하였다. 첫 번째, 부모교육(Appendix 1)을 통해 말더듬아동의 부모는 교육적인 상담을 제공받았다. 말더듬아동의 부모는 말더듬에 대해서 잘 알지 못하며, 아동의 말더듬에 대해서 여러 가지 부정적인 감정을 느낄 수 있으므로 말더듬에 대한 좀 더 정확하고 올바른 지식과 부정적인 감정에 대한 상담을 받았다(Manning, 2010). 두 번째, 간접치료(Appendix 2)를 통해 부모는 아동의 유창성을 증진시킬 수 있는 방법을 습득하였다. 예를 들어 상호작용 방식을 변화시키거나 아동의 비유창하거나 혹은 유창한 발화에 대하여 적절하게 반응하는 방법을 배웠다. 세 번째, 직접치료(Appendix 3)를 통해 부모는 치료의 참여자와 관찰자의 역할을 맡게 되었다. 부모는 아동의 치료에 직접적으로 참여하며, 치료과정에 따른 진전을 관찰하였다.

실험과제

부모와 아동의 15-30분 동안의 상호작용 평가를 통해 아동의 100발화와 아동의 발화에 포함된 부모 발화를 총 5차례 수집하였다.
상호작용 평가는 아동들이 친숙한 ‘동물원놀이’, ‘찰흙만들기’ 등의 장난감을 활용하였다. 만약 발화 수가 부족하거나, 아동이 제시한 장난감에 관심을 보이지 않을 경우 아동이 좋아하는 장난감으로 대체하여 실시하였다.
가정에서와 같은 자연스러운 놀이상황이 되도록 하기 위해 부모에게 ‘집에서와 같이 놀이를 해주세요.’라는 최소한의 지시만 주고 상호작용놀이를 하도록 하였다.

자료분석

아동의 평균형태소길이 분석

발화 구분 기준은 Kim (1997), 발화 제외 기준은 Yairi와 Ambrose (1999), 형태소 정의는 Kim (1997)을 참고로 하여 아동발화의 평균 형태소길이(mean length of utterance in morpheme, MLU-m)를 분석하였다.
아동의 발화는, 전사한 발화 중 첫 5발화를 제외하고 순서대로 50발화(200음절 이상; Yaruss, 1997)를 선택한 후, 발화길이(평균형태소길이, MLU-m)를 분석하였다. 발화길이 분석 시 3종류의 발화길이(전체 발화길이, 유창한 발화길이, 비유창한 발화길이)를 산출하였다. 비유창한 발화길이 산출 시에는 간투사, 반복 등의 비유창한 단어는 분석에서 제외하였다. 발화길이는 대상자가 산출한 발화샘플의 모든 형태소 수를 더하여 총 발화수로 나누어 산출하였다.
소길이=모든 소의   

아동의 AD빈도 분석

아동의 50발화에 포함된 AD빈도 및 유형을 분석하였다.
AD유형은 파라다이스 유창성검사-II의 비유창성 분류 방식으로 분석하여 빈도 및 유형을 계산하였다. 만약 한 단어에서 두 개의 AD유형이 나타나는 경우(예: 막힘 동반한 음절반복), 2개의 AD유형으로 계산하였다(Ambrose & Yairi, 1999).

평가자 간 신뢰도

전체 자료의 20%에 해당하는 4명의 자료를 유창성장애 평가/치료경험이 있는 유창성장애 전문가 2명과 본 연구자가 독립적으로 전사하고 아동의 AD빈도, 아동의 발화길이를 분석하여 신뢰도를 산출하였다. AD빈도의 신뢰도 산출 공식은 다음과 같다.
가자  신뢰도(%)= AD빈도의   AD빈도의 ×100
아동의 AD빈도, 발화길이의 평가자 간 신뢰도는 각각 93.5%, 93.2%였다.

통계처리

아동집단의 시점별 발화길이 변화는 반복측정 분산분석(repeated measures ANOVA)을 사용하여 분석하였고, Mauchly의 구형성 검정을 실시하여 구형성 가정을 만족시키는지 살펴보았다.

연구 결과

아동의 발화길이 변화양상

집단(회복집단, 지속집단)별 발화길이의 기술통계는 Table 3에 제시하였다.

아동의 전체 발화길이 변화 양상

Figure 1은 두 집단의 전체 발화길이의 변화를 그래프로 나타낸 것이다.
두 집단의 시점별 전체(유창한 발화+비유창한 발화) 발화길이의 차이가 있는지를 살펴보기 위해 반복측정분산분석을 실시한 결과는 Table 4와 같다. Mauchly의 구형성 가정과 Box’s test의 동분산 검정을 만족시켰다.
아동의 전체 발화길이에 대한 집단의 주효과가 유의하게 나타나지 않았다(F(1, 16)=.421, p>.05). 즉, 집단 간에 전체 발화길이의 차이를 보이지 않았다.
시점에 대한 주효과가 유의하게 나타났다(F(4, 64)=7.730, p<.001). 대응별 비교 결과, 평가-12개월시점(p<.01), 평가-18개월시점(p<.01)의 발화길이 차이가 유의하게 컸다.
집단과 시점조건이 발화길이에 미치는 이차상호작용효과가 유의하였다(F(4, 64)=3.421, p<.05). 이차상호작용효과는 평가시점과 12개월시점, 18개월시점에서의 두 집단의 발화길이가 다른 시기에 비해서 길어서 나타난 것으로 판단된다.

아동의 비유창한 발화길이 변화 양상

Figure 2는 두 집단의 비유창한 발화길이의 변화를 그래프로 나타낸것이다.
두 집단의 시점별 비유창한 발화길이의 차이가 있는지를 살펴보기 위해 반복측정분산분석을 실시한 결과는 Table 5와 같다. Mauchly의 구형성 가정을 만족하지 않아 보정값인 Greenhouse-Geisser값으로 결과를 제시하였다.
아동의 비유창한 발화길이에 대한 집단의 주 효과가 유의하게 나타나지 않았다(F(1, 16)=.026, p>.05). 즉, 집단 간에 비유창한 발화길이의 차이를 보이지 않았다.
시점에 대한 주 효과도 유의하게 나타나지 않았다(F(4, 64)=2.070, p>.05).
집단과 시점조건이 발화길이에 미치는 이차상호작용효과가 유의하였다(F(4, 64)=3.119, p<.05). 이차상호작용효과는 평가시점과 3개월시점(p<.01), 18개월시점(p<.05)에서의 두 집단의 발화길이가 다른 시기에 비해서 유의하게 커서 나타난 것으로 판단된다.
Figure 3은 회복집단과 지속집단의 시점별 유창한 발화와 비유창한 발화의 길이 비교를 그래프로 나타낸 것이다. AD빈도는 수치가 큰 관계로 AD빈도 추이와 발화길이와 관계성을 제시하기 위해 AD빈도의 수치는 1/5로 축소하여 제시하였다.
Figure 3에서 보는 바와같이, 회복집단은 치료가 진행됨에 따라 AD빈도가 지속적으로 감소하였으며, 유창한 발화길와 비유창한 발화길이의 차이가 점차 줄어드는 경향을 보였다. 반면에 지속집단은 치료가 진행됨에 따라 AD빈도가 치료 후 6개월 시점에 감소하다가 다시 지속적으로 증가하였으며, 비유창한 발화의 길이가 유창한 발화길이에 비해 점차 길어지는 양상을 보였다.
유창한 발화길이와 비유창한 발화길이의 차이와 AD빈도와의 관계를 살펴보기 위해 Spearman 비모수상관분석을 실시한 결과는 Table 6과 같다.
Table 6에서 보는 바와같이, 지속집단의 유창한 발화길이와 비유창한 발화길이 차이가 커지는 12개월(r=.583, p<.05)과 18개월시점(r=.513, p<.05)에 AD빈도와 유의미한 상관관계를 보였다.

아동의 유창한 발화길이 변화 양상

Figure 4는 두 집단의 유창한 발화길이의 변화를 그래프로 나타낸 것이다.
두 집단의 시점별 유창한 발화길이의 차이가 있는지를 살펴보기 위해 반복측정분산분석을 실시한 결과는 Table 7과 같다. Mauchly의 구형성 가정과 Box’s test의 동분산 검정을 만족시켰다.
아동의 유창한 발화길이에 대한 집단의 주효과가 유의하게 나타나지 않았다(F(1, 16)=1.620, p>.05). 즉, 집단 간에 유창한 발화길이의 차이를 보이지 않았다.
시점에 대한 주효과가 유의하게 나타났다(F(4, 64)=8.247, p<.001). 대응별 비교 결과, 평가-3개월시점(p<.05), 평가-6개월시점(p<.05), 평가-12개월시점(p<.05). 평가-18개월시점(p<.05)의 유창한 발화길이 차이가 유의하게 컸다.
집단과 시점조건이 발화길이에 미치는 이차상호작용효과가 유의하게 나타나지 않았다(F(4, 64)=.442, p>.05).
또한, Figure 5는 두 집단의 유창한 발화길이, 비유창한 발화길이를 일반아동(Kim, 2002)의 평균형태소길이와 비교해 본 결과 유창한 발화길이는 약 1 정도 짧았고, 비유창한 발화길이는 약 1.5 정도 긴 정도로 발달하는 양상을 보였다.

논의 및 결론

본 연구는 말더듬기 시작한지 1년 이내 초기 말더듬아동의 18개월 동안 발화길이 변화가 말더듬 회복에 미치는 영향을 살펴보는데 목적이 있었다. 이를 위해 2-5세 말더듬아동을 진단 및 치료 후 18개월시점의 AD빈도를 기준으로 말더듬 회복집단, 지속집단으로 나눈 후, 3종류 발화길이를 분석하였다.
본 연구는 (1) 회복집단과 지속집단의 3종류 발화길이 변화를 살펴보고, (2) 발화길이와 AD빈도 변화와의 관계, (3) 치료효과를 살펴보는 것을 목표로 하였다.
먼저 집단별 아동 발화 및 비유창성의 특성을 전체적으로 요약해보면 다음과 같다. 회복집단은 시간이 흐를수록 발화길이의 증가폭이 감소하고 유창한 발화길이와 비유창한 발화길이의 차이가 감소하면서 AD빈도가 감소하는 경향을 보였다. 지속집단은 시간이 흐를수록 발화길이가 증가하고 유창한 발화길이와 비유창한 발화길이의 차이가 증가하면서 AD빈도가 증가하는 경향을 보였다.
연구결과, 3종류의 발화길이(전체, 유창한, 비유창한 발화길이)는 집단 간에 유의한 차이가 나타나지 않았고, 전체 발화길이는 시점별, 이차상호작용효과가 유의하였다. 비유창한 발화길이는 이차상호작용효과만, 유창한 발화길이는 시점별 차이만 유의하였다. 본 연구에서 두 집단 간에 3종류의 발화길이 모두에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않은 것은 선행연구(Watkins et al., 1999)에서 대화상에 나타난 발화길이가 회복집단과 지속집단 간에 다르지 않다고 보고한 것과 일치한다.
전체 발화길이는 두 집단 모두에서 평가시점에 비해 12개월시점(p<.01), 18개월시점(p<.01)에서 더 많이 길어지는 것으로 나타났다. 또한, 평가시점과 비교하여 12, 18개월시점에 두 집단의 발화길이 차이가 다른 시점에 비해 길게 나타났다. 즉, 두 집단 모두 18개월 동안 발화길이가 증가하였는데, 지속집단(4.1에서 5.8로 증가)은 회복집단(4.8에서 5.3으로 증가)에 비해 더 큰 변화를 보였고, 12, 18개월에 지속집단은 증가한 반면 회복집단은 감소하는 각기 다른 양상을 보이면서 평가시점보다 집단 간 차이가 커졌다.
비유창한 발화길이는 평가시점에 비해 3, 18개월시점에 두 집단의 발화길이 차이가 유의미하게 커지는 것으로 나타났다. 두 집단 모두 비유창한 발화길이가 유창한 발화길이 보다 긴 것으로 나타났고(Figure 3) (Gaines et al., 1991; Weiss & Zebrowski, 1992), 회복집단의 경우 AD빈도가 급격히 감소하는 12개월시점부터는 유창한 발화길이와 비유창한 발화길이의 차이가 감소하는 경향을 보였으나, 지속집단의 경우 AD빈도가 증가하는 6-18개월시점 동안 유창한 발화길이와 비유창한 발화길이의 차이가 급격히 커지는 양상을 보였다.
유창한 발화길이는 평가시점에 비해 3, 6, 12, 18개월시점에 유의미하게 길어지는 것으로 나타났다. 그리고 두 집단의 유창한, 비유창한 발화길이를 일반아동의 발화길이와 비교했을 때 두 집단 모두 유사한 정도의 정상 발달을 하고 있었다(Figure 5). Kim (2002) 연구에서 제시된 평균형태소길이의 연령이 본 연구의 연령과 일치하지 않아 유창한 발화길이는 1-2개월 높은 연령수치와 비교했지만, 두 집단 모두 일반아동과 약 1 정도 짧은 평균형태소길이 차이를 보였으나 비유창한 발화길이는 일반아동의 발화길이보다 약 1.5 이상 긴 것으로 나타났다.
선행연구에서는 평균발화길이, 수용 및 표현언어 능력이 또래보다 낮다는 견해가 오랫동안 지지되어 왔지만(Andrews & Harris, 1964; Guitar, 2006) 횡단적 관찰이 아닌 18개월간 살펴본 본 연구는 일반아동들과 유사하게 유창한 문장은 짧고 단순하였지만 비유창한 문장은 길고 복잡한 문장구사의 언어발달을 하고 있다는 결과를 제시하였다(Yairi & Ambrose, 2005).
이러한 본 연구결과는 길고 복잡한 문장에서 더 비유창함을 보인다는 선행연구(Buhr & Zebrowski, 2009; Gaines et al., 1991; Yaruss, 1999; Watson et al., 2011) 결과와 일치한다. 이러한 근거는 발화길이가 더 길어질 때 언어체계가 미성숙한 아동이 문장계획(planning)에 대한 부담이 높아지면서 비유창함이 증가한 것으로 볼 수 있다. Rispoli, Hadley와 Holt (2008)가 제기한 것처럼, 점진적으로(incremental) 문장을 구성하기 때문에 구반복, 간투사, 수정 등이 덧붙여지면서 비유창한 문장을 산출하게 되고 발화길이가 길어지는 것으로 나타났다. 본 연구에서는 비유창한 발화길이를 분석할 때 반복, 간투사 등을 제외하고 산출하였음에도 발화길이가 길게 나타난 것은 문장의 복잡성이나 표현의 어려움 때문으로 파악되었다.
그 밖에 말더듬 회복집단과 지속집단의 개인적 특성을 보인 사례를 살펴보면 다음과 같다. Figure 6이 제시하는 바와 같이 회복집단의 전체발화길이의 경향을 분석해 보면, 회복10아동(1차 방문시 50개월)과 회복11아동(1차 방문시 64개월)은 6개월 시점 이후부터 집단적 경향과는 다른 양상을 보였다. 회복10아동의 경우 12개월 시점에서 AD빈도가 감소하였음에도 전체발화길이가 길어지는 양상을 보였고 18개월시점에는 AD빈도는 증가하였음에도 전체발화길이가 짧아지는 양상을 보였다. 회복11아동은 연구대상자 중 연령이 상대적으로 높아서 말에 대한 인식이 높아 3개월시점에 말수가 급격히 줄어들면서 시점별 총 음절 수 뿐만 아니라 전체발화길이도 일시적으로 큰 폭으로 감소하여 집단의 다른 아동들과 3, 6개월시점에 다른 양상을 보였다.
치료효과에 대한 결과를 살펴보면 다음과 같다. 아동의 발화길이를 직접적으로 조정하는 치료접근이 아닌 간접치료나 직접치료를 통해 환경변화와 유창성증진기법을 사용하였으나 두 집단의 유창한 발화길이는 동일하게 증가하는 경향을 보였다(Lattermann, Shenker & Thorardottir, 2005). 두 집단 모두 유창한 발화길이가 길어진 점에서는 치료효과가 다르지 않았지만 전체 및 비유창한 발화길이에서는 두 집단이 다른 양상을 보였다. 회복집단은 지속집단보다 평가시에는 전체 발화길이가 길었지만 직접치료 후인 6개월시점부터는 발화길이가 증가하지 않고 감소하는 경향을 보였으나 지속집단은 발화길이가 계속 증가하는 추세를 보여 12개월시점부터는 회복집단보다 더 긴 발화길이를 보였다. 이러한 경향은 비유창한 발화길이 때문에 나타난 현상으로 비유창한 발화길이에 초점을 둔 치료법이 필요하다는 점을 제시하였다.
Logan과 Conture (1995)도 평균발화길이가 말더듬 빈도와 높은 관련이 있으며(Gaines et al., 1991), 언어적 요구가 증가할수록 비유창성이 증가하므로 유창한 발화를 산출할 수 있도록 아동 발화의 길이와 복잡성을 조정해주는 치료접근을 제안하였다. 본 연구에서도 발달중인 아동들의 연령이 높아지면서 발화길이가 길어지는 것은 극히 자연스러운 현상이지만 말더듬의 회복과 지속이 결정되기 전까지는 아동의 발화길이가 변화되는 시점에 비유창성이 더 많이 나타나는 양상을 보이다가, 변화된 발화길이에 아동이 적응이 되면 다시 비유창성이 안정되는 양상을 보였다. 따라서 말더듬의 회복과 지속이 결정되기 전까지는 아동에게 부담을 주지 않는 발화길이를 확인하여 유지시켜주는 것이 필요하다.
더불어 간접치료와 직접치료 중 어떤 치료법이 더 유용한지는 밝혀지지 않았지만, 본 연구에서는 일찍 회복한 회복집단의 2명을 제외한 모든 아동들이 간접치료 후, 직접치료를 거치면서 서서히 아동의 발화길이가 변하면서 유창성 개선에 도움을 준 것으로 판단된다. 따라서 초기 말더듬아동의 치료는 부모교육, 간접치료, 직접치료 상황에서 부모를 통한 환경변화를 유도하고 비유창한 발화길이가 길어지면서 AD빈도가 증가하는 것을 줄이기 위해, 아동의 비유창한 발화의 길이를 조정해주는 요소가 초기 말더듬 치료에 포함될 필요가 있음을 제시하였다.
본 연구의 제한점은 말더듬아동의 발화길이에 영향을 주는 대화상대자의 발화패턴과 말더듬의 발생과 지속에 가장 큰 영향을 주는 부모요인 등을 반영하지 않은 상태에서 연구결과를 제시한 것이다.

Figure 1.
Changes in total utterance length of persistent and recovered groups.
csd-20-2-189f1.tif
Figure 2.
Changes in stuttered utterance length of persistent and recovered groups.
csd-20-2-189f2.tif
Figure 3.
Group comparisons for fluent and stuttered utterances. AD=abnormal disfluency.
csd-20-2-189f3.tif
Figure 4.
Changes in fluent utterance length of persistent and recovered groups.
csd-20-2-189f4.tif
Figure 5.
Group comparisons of fluent and stuttered utterance length. MLU=mean length of utterance.
csd-20-2-189f5.tif
Figure 6.
Total utterance length trend: (A) recovered group and (B) persistent group. REC=recovered group; PERS=persistent group.
csd-20-2-189f6.tif
Table 1.
Participants’ characteristics
Characteristic Recovery group (N = 12) Persistent group (N = 6)
Sex (family history yes:no)
 Male 8 (0:100) 4 (100:0)
 Female 4 (50:50) 2 (100:0)
Age at initial visit (mo) 44.9 ± 9.9 42.5 ± 13.5
Age at onset (mo) 38.7 ± 11.3 38.0 ± 11.4
Estimated time post-onset (mo) 5.8 ± 3.7 4.5 ± 4.2
Stuttering severitya 3.6 ± 0.7 4.2 ± 0.4
Frequency of AD per 100 syllables 7.5 ± 4.4 8.0 ± 3.2
REVT test score 50.5 ± 12.0 55.7 ± 17.0
Therapy
 Period of therapy (mo) 13.3 ± 5.0 18.0 ± 0.0
 Indirect only therapy 2 (17.0) 0 (0)
 Both indirect and direct therapy 10 (83.0) 6 (100)

Values are presented as mean±SD or number (%).

AD=abnormal disfluency; REVT=Receptive & Expressive Vocabulary Test (Kim, Hong, Kim, Jang, & Lee, 2009).

a Stuttering severity score (3, moderate; 4, moderate-severe; 5, severe).

Table 2.
Research progress schedule
Research time Treatment information Data collection
Initial visit (evaluation) Fluency formal test & language formal test
Parent-child interaction assessment (1st)
After 1 month Parent education
After 1.5 months Interaction therapy start (12-week program)
After 3 months Interaction therapy termination Parent-child interaction assessment (2nd)
After 6 months Parent-child interaction assessment (3rd)
After 12 months Parent-child interaction assessment (4th)
After 18 months Parent-child interaction assessment (5th)
Table 3.
Descriptive statistics for utterance length, AD by group
Group Initial visit
3 Months
6 Months
12 Months
18 Months
M (SD) Ave. M (SD) Ave. M (SD) Ave. M (SD) Ave. M (SD) Ave.
Mean age (mo) 43.5 46.5 49.5 55.5 61.5
Recovered (N = 12)
 TUL 4.8 (1.5) - 5.8 (1.3) - 5.8 (1.0) - 5.7 (1.1) - 5.3 (.8) -
 SUL 6.2 (2.1) 19.5 7.3 (1.6) 16.3 7.0 (1.5) 14.3 6.7 (3.2) 8.3 6.0 (2.3) 5.1
 FUL 3.7 (1.1) 30.5 4.8 (1.0) 33.7 4.9 (.8) 35.6 5.4 (1.1) 41.6 5.3 (1.0) 44.9
 AD Frequency 23.0 (15.7) - 17.3 (15.5) - 13.4 (18.2) - 4.2 (3.6) - 2.3 (2.1) -
Persistent (N = 6)
 TUL 4.1 (.6) - 4.7 (.6) - 5.2 (1.0) - 6.3 (1.6) - 5.8 (.9) -
 SUL 5.2 (.6) 17.7 5.3 (.7) 18.3 6.8 (1.2) 11.3 7.7 (1.7) 22.8 7.6 (1.5) 22.0
 FUL 3.6 (.6) 32.3 4.2 (1.0) 31.7 4.8 (1.0) 38.7 4.8 (1.1) 27.2 4.7 (1.4) 28.0
 AD Frequency 20.3 (7.7) - 23.5 (17.7) - 11.0 (1.8) - 21.8 (10.1) - 26.2 (13.1) -
Normala
 TUL 4.76 - 5.07 - 5.39 - 6.02 - 6.33 -

TUL=total utterance length; SUL=stuttered utterance length; FUL=fluent utterance length; AD= abnormal disfluency; Ave.=average number of utterance.

a Normal group scores refer to Kim et al. (2002). Diagnosis and treatment of language disorders in children (p. 249).

Table 4.
Repeated measures ANOVA results for total utterance length by group
Group Sum of squares df Mean square F p Partial η2
Between subjects
 Group (A) 1.579 1 1.579 .421 .525 .026
 Error 59.967 16 3.748
Within subjects
 Time (B) 21.531 4 5.383 7.730*** .000 .326
 A×B 9.529 4 2.382 3.421* .013 .176
 Error 44.565 64 .696

* p<.05,

*** p<.001.

Table 5.
Repeated measures ANOVA results for stuttered utterance length by group
Group Sum of squares df Mean square F p Partial η2
Between subjects
 Group (A) .228 1 .228 .026 .874 .002
 Error 14.762 16 8.798
Within subjects
 Time (B) 22.116 4 9.172 2.070 .131 .115
 A×B 33.315 4 13.816 3.119* .047 .163
 Error 170.928 64 4.430

* p<.05.

Table 6.
Correlation with the AD frequency and two utterances length difference
Differencea AD frequency
Initial visit 3 Months 6 Months 12 Months 18 Months
Initial visit .257
3 Months .222
6 Months .049
12 Months .583*
18 Months .513*

AD=abnormal disfluency.

* p<.05.

a Difference means the difference between the stuttered utterance length and fluent utterance length.

Table 7.
Repeated measures ANOVA results for total fluent utterance length by group
Group Sum of squares df Mean square F p partial η2
Between subjects
 Group (A) 4.165 1 4.165 1.62 .221 .092
 Error 41.133 16 2.571
Within subjects
 Time (B) 21.786 4 5.447 8.247*** .000 .340
 A×B 1.168 4 .292 .442 .778 .027
 Error 42.268 64 .660

*** p<.001.

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Appendices

Appendix 1.

부모교육 구성내용

순서 내용 세부 내용
1 DVD 교육: 정보제공* 1) 말더듬의 정의/원인/도움 방법/간접치료, 유창성만들기 시간에 대한 소개
2) 유창성만들기 시간 안내
 ·1일 5-6회(주위의 여러사람이 참여하며 자주 할수록 좋다)
 ·아동이 익숙한 즐거운 놀이, 집안 일 등
 ·아동 중심의 놀이
 ·지켜야 할 규칙 소개
2 성공적 치료사례 비디오 시청 ·평가-간접치료-직접치료 과정에서 부모와 아동의 변화에 대한 사례 비디오 보기
3 말 조절연습 ·다른 부모와 말 조절 연습해보기
4 부모면담 ·부모 질문받기
·2주간 과제주기

* Erin Ebright, Ann McKeehan (1989). 아동의 유창성증진을 위한 부모교육 DVD (신문자 역).

Appendix 2.

간접치료 구성내용

치료 시간 및 내용 세부 내용
1 주 1회 1시간, 부모와 아동의 상호작용놀이를 통한 치료 1) 평가 결과 및 치료 안내
2) 상호작용스타일 및 환경요소 분석
3) 평가비디오 보며 부모의 목표 세우기
4) 상호작용놀이 수행 및 평가
5) 1주일간의 과제 제시


2-5 1) 도입(유창성만들기 기록 확인 및 근황 파악)
2) 회기 목표 세우기
3) 상호작용놀이 수행 및 평가(1-2회)
4) 1주일간의 과제 제시


6 1) 회기 목표 세우기
2) 상호작용놀이 수행
3) 1회기와 6회기 수행도 비교 평가
4) 남은 문제 확인 및 향후 계획 수립

7-11 주 1회 전화 상담 1) 가정에서 유창성만들기 수행 및 기록지 전송
2) 임상가와 전화상담

12 12주 재평가 1) 유창성 재평가
2) 향후 치료 계획 수립
Appendix 3.

직접치료 기본 목표 및 단계별 구성내용

목표 세부 내용
기본 목표 ·아동이 말하는 것을 즐길 수 있게 하기
·의사소통자로서의 아동의 자신감을 증진시키기
·부모에게 능동적인 역할을 촉진시키기
·좋은 기류의 흐름, 개방된 성도, 그리고 조음기관을 가볍게 접촉하는 것과 같은 편안한 형태의 말하기 모델링하기
·덜 복잡한 발화에서 더 복잡한 발화로 진행하기
·아동의 환경에서 유창성을 방해하는 요소를 변화시키기
·아동의 유창성 붕괴요소(놀림과 괴롭힘)에 대해서 둔감화시키기
단계 1단계 프로그램(4.5-8개월) 2단계 프로그램(9-12개월) 3단계 프로그램(13-18개월)
말도우미 이해하기 ·이해 가능한 용어로 유창한 말, 비유창한 말 정하기 ·호흡, 발성, 조음 놀이를 통한 기본 연습 ·호흡, 발성, 조음 놀이를 통한 기본 연습
·말도우미, 호흡-발성-조음기관의 움직임 이해하기
말더듬 반응에 도움주기 ·말더듬은 좋은 것, 나쁜 것의 개념 없애기 ·유창성 방해요인에 둔감해지기 ·유창성 방해요인에 둔감해지기
·솔직하게 좋은 마음, 나쁜 마음 표현하기
유창한 말을 연습하기: 아동 ·빠른-느린, 힘든-편한, 긴장-이완된 말 변별하기 ·빠른-느린, 힘든-편한, 긴장-이완된 단어, 구수준으로 확장시키기 ·더 느리고 편하고 이완된 말하기 증진시키기
·더 느리고 편하고 이완된 말하기 증진시키기 ·다양한 상황에서 유창성 촉진하기
·유창성 방해요인에 대한 내성 키우기
유창한 말을 하도록 도움주기: 부모 ·부모의 짧고 단순한 발화로 시범보여주기 ·부모의 아동 말더듬에 대한 둔감화, 재발 가능성에 대한 준비 ·부모의 짧고 단순한 발화로 시범보여주기
·부모의 의사소통행동(질문, 지시/간섭하기)의 요구 줄여주기 ·부모의 짧고 단순한 발화로 시범보여주기 ·부모의 의사소통행동(질문, 지시/간섭하기)의 요구 줄여주기
·부모의 의사소통행동(질문, 지시/간섭하기)의 요구 줄여주기
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