인간관계는 의사소통과 중요한 관계를 갖는다. 의사소통을 하기 위해서는 사람들(화자와 청자), 메시지, 채널, 피드백(반응), 맥락과 같은 요소들이 필요하다(Copper & Simons, 2006). 성공적인 상호관계는 실제 맥락 속에서 타인과 상호작용하며 의사소통하는 것을 말하는 것으로 이것이 충족되었을 때 즐거움과 효율성을 갖게 된다(Marans, Rubin, & Laurent, 2005). 이를 위해서는 적절한 의사소통 능력(communication competence)과 사회적 능력(social competence)을 갖추어야 한다(Goldstein, Kacemarek, & English, 2002). 사회적 의사소통 능력은 적절한 형태의 사회적 능력과 의사소통 능력이 기능적으로 충족될 때 나타난다. 이러한 특정 기능들을 성취하기 위한 행동의 선택은 맥락에 따라 매우 다양하다(Baltaxe, 1977; Crick & Dodge, 1994; Rubin & Kransnor, 1986).
사회적 의사소통의 정의는 문헌에 따르면 아주 기본적인 것부터 구체적인 기술까지 다양하다(Coggins, Timler, & Olswang, 2007; Goldstein et al., 2002; Olswang, Coggins, & Timler, 2001; Timler, Vogler-Elias, & Mcgill, 2007). 이를 정리하면 사회적 의사소통이란, 다양한 사회적 맥락(대화상대자, 상황 등)에서 구어적 또는 비구어적 행동 수단을 사용하여 효율적으로 상호작용하는 것으로 삶 속에서 친밀감을 형성하는데 있어 중요한 능력이다(Jin & Pae, 2013).
학령기 아동의 사회적 의사소통의 영역을 살펴보기 위해 학령기 아동을 대상으로 한 사회적 의사소통 관련 논문을 수집하여 분석하였고 American Speech-Language-Hearing Association (ASHA)에서 제시하고 있는 사회적 의사소통의 구성요소를 정리하였다. 종합하면 사회적 의사소통 영역은 사회적 의사소통 수단(Andersen-Wood & Smith, 2000; ASHA, 2013; Kowalski, 2005; McGee, Feldman, & Morrier, 1997; Muir, Tanner, & France, 1992; Murdock, Cost, & Tieso, 2007; Murray, Farrington, Sekol, & Olsen, 2009), 사회적 의사소통 기능(Adams & Lloyd, 2005; ASHA, 2013; Kowalski, 2005; McGee et al., 1997; Muir et al., 1992; Murdock et al., 2007; Murray et al., 2009; Sharrow, 1990), 담화(Adams & Lloyd, 2005; Baltaxe & D’Angiola, 1992; Kowalski, 2005; Muir et al., 1992; Sharrow, 1990), 사회적 상호작용 행동 유형(ASHA, 2013; Kowalski, 2005; Muir et al., 1992; Murray et al., 2009; Olswang, Svensson, & Astley, 2010)을 포함하였다. 또한 성공적인 사회적 의사소통을 위해 언어 능력, 사회 인지, 실행기능 등 (ASHA, 2013; Kowalski, 2005; Muir et al., 1992; Murray et al., 2009; Sharrow, 1990)이 포함된 것을 확인할 수 있었다.
의사소통 능력을 평가하는 방법에는 도구를 이용한 공식평가, 타인(예, 교사, 부모, 또래)의 보고에 의한 설문지, 행동관찰 방법 등이 있다(Gallagher & Prutting, 1991; Timler, 2008). 의사소통 행동을 적절하게 측정하기 위해서는 각 평가 방법의 강약점을 이해하고 대상자의 목표 행동에 따라 적절한 평가 방법을 선택해야 한다. 도구를 이용한 공식 평가는 국내에서는 문제 상황을 그림으로 제시하여 ‘원인이유’, ‘문제해결’, ‘단서추측’을 묻는 질문을 하였을 때 언어로 적절한 대답을 하는 능력을 살펴보는 ‘언어문제해결력검사(Pae, Lim, & Lee, 2000)’가 있다. 이러한 공식평가는 아동의 실제 상황을 확인해 줄 수 없다는 단점이 있다.
타인의 보고를 통한 설문지 방법은 ‘부모/교사’ 보고와 ‘아동’ 보고 방법이 있다. 의사소통을 위한 설문지는 국내에서는 부재한 상황이고 국외의 경우, Children’s communication checklist-2 (CCC-2: Bishop, 2003),’ ‘Pragmatic profile (Semel, Wiig, & Secord, 2003),’ ‘Assessment of peer relations (Guralnick, Neville, Connor, & Ham-mond, 2003),’ ‘Pragmatic language skills inventory (Gilliam & Miller, 2006)’ 등이 있다.
특히 ‘아동기 의사소통 체크리스트-2 (CCC-2)는 Bishop이 2003년 개발한 것으로 사회적/의사소통 문제 행동을 살펴볼 수 있는 체크리스트이다. 검사대상은 4세에서 16세의 아동이며 체크 대상자는 부모, 교사, 혹은 치료사가 할 수 있다. 이 체크리스트는 GCC, PRAG, autism/social 등의 점수를 확인할 수 있다. GCC는 ‘general composite score’로 전반적인 의사소통 손상을 확인하는 것으로 사회적 관계와 관심 영역을 뺀 나머지 말, 구문, 의미, 응집성, 부적절한 개시, 정형화된 언어, 맥락 사용, 비구어적 의사소통의 점수를 합한 것이다. PRAG는 ‘pragmatic composite’로 전체적인 화용언어 능력을 포함하는 것으로 임상에서 진단하기에 매우 효율적이라고 하였다. 이 지표는 부적절한 개시와 정형화된 언어, 맥락 사용, 비구어적 의사소통 영역의 점수를 합한 것이다. ‘Autism/social’ 범주는 사회적 관계, 관심 영역이 포함되어 있다(Bishop, 2003). 이와 같이 설문지를 통한 평가는 시간적으로 효율적인 반면에 검사자가 아동을 반복적으로 보게 된 경우 아동에 대한 선입견으로 척도를 매길 수 있다는 단점이 있다.
마지막으로 행동관찰 방법은 아동이 접하는 실제 환경(예, 학교)에서 행동을 관찰하는 방법과 실제와 유사한 구조화된 환경에서 관찰하는 방법이 있다. 특히 사회적 의사소통 능력에 어려움이 있는 학령기 아동들은 보통 교실 활동 참여, 또래와 상호작용 하는 상황에서 어려움에 처한다고 교사들이 보고하고 있다. 이러한 행동 특징은 공식검사 내에서는 확인하기 어렵기 때문에(Olswang, Cog-ins, & Svensson, 2007) 아동이 접한 교실 환경에서 측정이 이루어져야 한다. 하지만 이러한 평가방법은 자연스러운 상황에서 행동을 관찰하기 때문에 타당도 측면에서 이점이 있으나 시간적으로 비효율적이고 목표 행동이 낮은 빈도로 나타나는 경우 고려되지 못한다는 단점이 있다. 또한 Powell, Burchinal, File와 Kontos (2008)는 교실 활동을 하는 동안 모든 행동 범주가 발생할 수도 있지만 동등하게 발생되지 않을 수 있다고 하였다. 따라서 이를 보완하기 위한 방법으로 실제 교실 상황과 유사한 조작적으로 구조화한 상황에서 평가를 할 수 있다.
사회적 의사소통 능력에 어려움이 있는 아동들은 또래와 지속적인 상호작용에 어려움을 갖게 된다. 특히 학령기 아동 같은 경우, 양육자 혹은 유치원에서 맺는 관계와는 달리 학교 교실 내에서 함께 생활하는 또래 친구들도 많게 되고 많은 학습 과제들을 경험하게 되는데 이는 다양한 사회적 환경들 안에서 상황 정보 없이 예측하기 어려운 경우가 많아 교사 혹은 또래와 상호작용할 때 효과적으로 의사소통하는데 어려움을 겪게 된다(Olswang et al., 2007).
특히 자폐범주성장애 아동은 사회적 의사소통 능력에 손상이 있다는 많은 보고가 있다. 자폐범주성장애는 사회적 상호작용 손상과 의사소통의 질적 손상, 제한된 관심 범주가 핵심특성이다(American Psychiatric Association, 1994). 이러한 손상이나 행동 특성은 지능지수나 장애의 정도에 따라 다양한 양상을 보이는데 예를 들면, 의사소통의 질적 손상의 경우에는 평생토록 구어 수준이 영아기에 머물러 적절한 구어를 사용하지 못하는 자폐 성인이 있는가 하면(Mirenda & Shuler, 1988) 고기능자폐처럼 언어발달의 지체를 전혀 혹은 거의 보이지 않는 경우도 있다. 하지만 고기능자폐는 일상적인 의사소통에서 심각한 문제를 보이지 않더라도 임상적 보고에서는 원만한 사회적 상호작용을 충분히 저해할 수 있는 의사소통상의 질적 손상이 보고되고 있다(Church, Alisanski, & Amanullah, 2000).
선행연구를 통해 구체적으로 살펴보면 고기능자폐는 표현 측면에서는 얼굴 표정, 제스처 표현, 타인에게 사회적 개시하기, 억양, 담화 결속장치, 운율, 참조적 의사소통에 어려움을 보인다고 하였다(Happe & Frith, 1996; Lord, Rutter, & Le Couteur, 1994; Martin & McDonald, 2003). 이해 측면을 살펴보면 제스처, 신체 언어 이해, 감정 해석, 유머 이해에 어려움을 보인다고 하였다(Happe & Frith, 1996; Loveland et al., 1997; Martin & McDonald, 2003; Ozonoff & Miller, 1996). 또한 대화 시, 대화 수정은 비교적 잘 할 수 있으나(Volden, 2004) 장황하게 발화를 하고 사회적으로 부적절한 코멘트, 과도한 상동 발화, 현학적인 언어의 사용이 많고 관용어는 적다고 보고하고 있다(Dewey & Everard, 1974; Lord et al., 1994; Volden & Lord, 1991). 사회 인지 측면에서는 사회적 동기, 사회적 인지, 사회적 각성능력이 부족한 것으로 나타났다(Hilton, Graver, & La Vesser, 2007). 이처럼 의사소통 능력을 살펴보기 위한 목적으로 많은 연구에서는 자폐아동을 대상으로 한 연구가 대부분이다. 하지만 언어치료사들은 교육 셋팅 내/외에서 자폐성향이 동반되지 않고 구조적인 언어는 정상발달을 하나 언어를 사회적 맥락 내에서 사용하는 것에 어려움을 겪는 아동들을 많이 접하게 된다고 보고하고 있다(Bishop, 2000). 많은 연구에서는 이러한 아동들을 화용언어장애(pragmatic language impairment, PLI)라고 명시하고 있고 이들을 대상으로 의사소통 특성을 살펴본 연구들이 진행되어 왔다(Adams & Llyod, 2005; Bishop, 2000; Bishop, Chan, Adams, Hartley, & Weir, 2000; Bishop & Norbury, 2002).
화용언어장애(PLI)의 용어가 사용된 배경을 살펴보면 처음 Ra-pin과 Allen (1983)은 ‘developmental language disorder (발달언어장애)’라는 용어를 사용하였고 이들을 ‘autism (자폐)’과 ‘specific language impairment (단순언어장애)’로 분류하였다. 이후 언어 손상의 증후를 설명하기 위해 단순언어장애 내에서 ‘semantic-pragmatic deficit syndrome (의미-화용 결함 증후군)’ 용어를 사용하게 되었고 여러 용어가 사용되다가 ‘semantic-pragmatic language disorder (의미-화용언어장애: Bishop & Rosenbloom, 1987)’ 용어가 남게 되었다. Rapin과 Allen (1983), Adams와 Bishop (1989), Bishop과 Adams (1989), Rapin (1996)의 연구에서는 의미-화용언어장애를 대상으로 다양한 연구를 진행하였고 이후 Bishop과 Rosenbloom (1987)의 연구에서 의미-화용장애에서의 의미(semantic)라는 것이 반드시 화용과 결합되는 것이 아니라고 보고하였으며 Bishop (2000)은 의미-화용장애로 진단된 아동 중에 문법과 의미 문제를 항상 함께 갖고 있는 것이 아니다라고 언급하면서 ‘의미-화용장애’라는 표기보다는 ‘pragmatic language impairment (PLI, 화용언어장애)’라는 새로운 개념이 더 적합한 것이라 보았다(Adams, 2001; Bishop, 2000).
선행연구에서 화용언어장애 아동의 특징을 살펴보면 구조적인 언어는 정상적으로 유창하게 사용하나 화용에 어려움을 겪는다고 한다(Botting & Conti-Ramsden, 1999; Rapin & Allen, 1983). 이러한 사회적 언어 사용 제한으로 비교적 조용하고 자신감이 부족한 모습으로 보여지거나(Dockrell, Messer, George, & Wilson, 1998) 혹은 적절한 정보의 양 제공 제한(Bishop, 2000; Bishop et al., 2000)을 보인다고 하였다. 또한 대화를 위해 구조적인 형태는 잘 갖추어져 있으나 반응하기와 개시하기에 제한을 보인다고 하였다(Bishop & Adams, 1989; Bishop & Norbury, 2002). 더불어 항상 그런 것은 아니지만 화용언어장애는 언어 의미 해석 어려움, 화자의 의도 이해 어려움, 사회인지 영역 제한(Shields, Varley, Broks, & Simpson, 1996)의 특징을 보인다고 한다. 이러한 화용언어장애의 특성은 임상적으로 보통 실행기능과 관련 있다고 보고하고 있고(Oram, Fine, Okamoto, & Tannock, 1999; Tannock & Schachar, 1996), 사회인지, 마음이론 등을 포함하여 특성을 보고하고도 있다(Bishop & Baird, 2001; Geurts et al., 2004; Martin & McDonald, 2003). 또한 화용언어장애에서 화용의 어려움이 충동적인 행동문제와 상관이 있다는 보고도 있었다(Ketelaars, Cuperus, Jansonius, & Verhoeven, 2010). 이러한 어려움은 항상 나타나지 않고 특정 맥락에서만 발생하기 때문에(Botting & Conti-Ramsden, 1999; Toppelberg & Shapiro, 2000), Bishop (2000)과 Bishop 등(2000)은 ‘화용언어장애(prag matic language impairment)’는 그 아동들의 집단이 있는 환경(예, 교실 등) 안에서 확인하기를 권고하였다.
최근에는 이러한 화용언어장애와 자폐범주성장애를 구별하는 것에 대한 의문을 갖게 되었고(Bishop, 2000) 화용언어장애는 자폐범주성장애 진단 준거로는 충분하지 않다고 보고가 되면서(Bishop & Norbury, 2002; Botting & Conti-Ramsden, 1999) 화용언어장애와 자폐범주성장애 간의 관계에 대해 임상적으로 주요 이슈로 되고 있다. 또한 이들의 관계를 설명하기 위해서 다양한 가설이 제시되고 있다.
첫째, 화용언어장애는 자폐스펙트럼장애와 분류된다(Adams, 2001; Bishop & Norbury, 2002; Conti-Ramsden, Smikin, & Botting, 2006). Bishop (2000)의 연구와 Bishop과 Norbury (2002)의 연구에서 자폐스펙트럼장애 아동의 주 특징인 또래 관계 혹은 흥미 영역에 제한을 보이지 않더라도 화용에 어려움이 있는 아동이 있다고 보고하였고 화용언어장애는 자폐를 분류하는 의사소통, 사회적 상호작용, 흥미의 세 가지 문제가 항상 나타나지 않는다고 하였다. Bishop과 Norbury (2002)의 연구에서는 자폐범주성장애 아동은 부적절한 억양과 톤이 동반된 상동언어를 사용한 반면 화용언어장애 아동은 사회적 의사소통이 어려웠고 비구어적 의사소통 수단의 경우는 적절한 특성을 보였다. 또한 자폐에게 보이는 또래관계 혹은 관심(interests) 측면에서 어려움을 갖지 않는다고 하였다(Bishop, 2000).
둘째, 화용언어장애는 자폐스펙트럼장애와는 분명한 차이가 없다(Brook & Bowler, 1992; Shields et al., 1996). 이는 화용언어장애는 비전형적인 혹은 경미한 형태의 자폐라는 것이다. 선행연구를 살펴보면 화용언어장애는 DSM-4 기준으로 분류하였을 때 pervasive developmental disorder not otherwise specified (PDD-NOS), atypical autism, 아스퍼거증후군 혹은 고기능자폐로 진단되어진다고 하였다(Buitelaar & van der Gaag, 1998; Prior et al., 1998). Shields 등(1996)은 화용언어장애 집단과 자폐 집단 간 마음이해과제를 실시하였는데 유사한 특징을 갖는다고 하였다.
셋째, 화용언어장애는 자폐스펙트럼장애의 특징을 보이긴 하지만 자폐 집단의 하부 그룹으로 보기도 하였다(Bishop & Rosenbloom, 1987; Boucher, 1998; Rapin, 1996;). 자폐스펙트럼장애가 보이는 증상들이 진단 준거에서 약하게 나타나는 것으로 이들을 ‘PLI-high’라고 하였다(Bishop & Norbury, 2002; Botting & Conti-Ramsden, 1999).
최근 DSM-V에서는 이러한 화용언어장애를 대상으로 한 연구들을 근거로 새로이 ‘사회적/화용 의사소통장애(social/pragmatic communication disorder, SCD)’라는 진단명을 추가하였다. 사회적의사소통장애는 구어적·비구어적 수단을 사회적으로 적절하게 사용하는 것에 지속적인 어려움을 보인다. 구체적인 특징은 사회적 목적에 맞게 의사소통 하기에 어려움(예, 인사하기, 정보 공유하기, 사회적 맥락에 맞게 적절할 수단 사용하기 등), 맥락 혹은 청자의 요구에 적절하게 의사소통을 변경하는 것에 어려움(예, 놀이터보다 교실 내에서 말하는 것이 어려움, 성인보다 아동과 대화에서 차이가 있음, 공식적인 자리에서 언어 사용 피하기 등), 대화와 이야기 규칙 따르기 어려움(예, 대화 차례 지키기, 규정된 상황에서 구어적, 비구어적 신호를 사용하는 방법 알기 등), 명확한 진술이 아니라 모호한 의미를 가진 언어에서 이해 어려움(예, 유머, 은유 등)이 동반된다고 하였다. 이러한 어려움들로 인해 결국 효율적인 의사소통, 사회적 참여, 사회적 관계, 학업 성취, 직업 수행 등에서 기능적으로 어려움을 갖는다고 보고하고 있다(American Psychiatric Association, 2013).
언어치료사들은 교육 셋팅 내/외에서 자폐성향이 동반되지 않고 구조적인 언어는 정상발달을 하나 언어를 사회적 맥락 내에서 사용하는 것에 어려움을 겪는 사회적의사소통장애 아동들을 많이 접하게 된다고 보고하고 있지만(Bishop, 2000) 이론적으로 그리고 임상적으로 그들의 특징을 명확하게 확인하기 위한 연구는 국내에서는 부재한 상황이다. 또한 사회적의사소통장애는 고기능자폐아동과 함께 계속 혼돈이 있다.
따라서 본 연구의 목적은 다양한 평가 방법을 통해 한국의 사회적의사소통장애의 특성을 고기능자폐아동 집단, 일반아동 집단과 비교하였을 때 어떠한 차이가 있는지에 대해 살펴보고자 하였다. 본 연구는 사회적의사소통장애와 고기능자폐아동의 의사소통 능력을 다양한 평가 방법을 통해 살펴보았다는 것에 의미가 있고 추후 평가 및 중재방향에 대한 유용한 기초자료가 될 것으로 사료된다.
연구 방법
연구 대상 및 연구 대상 선정검사 도구
본 연구의 대상은 서울 및 경기 지역의 초등학교 1학년에서 6학년 아동으로 사회적의사소통장애, 고기능자폐아동, 일반아동 집단 간 15명씩 총 45명을 대상으로 하였다. 학년별로 살펴보면 각 집단은 1학년 2명, 2학년 3명, 3학년 3명, 4학년 3명, 5학년 3명, 6학년 1명으로 일치시켰다.
연구대상 선정검사 도구는 자폐 선별을 위해 사회적 의사소통 설문지(SCQ: Yoo, 2008), 동작성 지능을 살펴보기 위해 한국-웩슬러아동지능검사-III (K-WISC-III: Kwak, Park, & Kim, 2001), 언어능력을 살펴보기 위해 수용·표현 어휘력검사(REVT: Kim, Hong, Kim, Jang, & Lee, 2009), 학령기 아동언어검사(LSSC: Lee, 2007)의 하위 검사로 문장이해하기와 복문만들기 평가를 실시하였다. 그리고 아동이 접한 사회적 맥락 내에서 의사소통 특성을 살펴보기 위해 아동기 의사소통 체크리스트-2 (CCC-2: Bishop, 2003)를 사용하였다.
사회적 의사소통 설문지는 부모의 보고를 통해 자폐스펙트럼장애를 선별하는 도구이다. 총 40개의 문항으로 구성되어 있으며 ‘예/아니오’로 답하여 10분 이내에 완성할 수 있다. 문항은 사회적 상호작용(reciprocal social interaction), 의사소통(communication), 제한적이고 반복적인 상동화 행동 패턴(repetitive and restrict behaviors and interests) 영역의 3가지 항목으로 이루어졌다. 자폐, PDD-NOS의 경우, 절단점이 15점 이상인 경우라고 하였고 이 설문지는 자폐를 진단하는데 있어 변별타당도가 .88, 민감도는 .75라고 보고하였다(Yoo, 2008). 또한 Reisinger, Cornish와 Fombonne (2011)의 연구에서는 학령기 화용언어장애 집단과 자폐범주성장애 집단의 차이를 살펴보았을 때 집단 간 유의한 차이가 나타났다(Reisinger et al., 2011).
한국-웩슬러아동지능검사-III는 만 6세에서 16세 아동을 대상으로 전체 지능, 언어성 지능, 동작성 지능을 살펴볼 수 있다. 본 연구에서는 동작성 지능을 살펴보았다. 그리고 언어능력은 수용·표현 어휘력검사와 학령기 아동언어검사를 통해 살펴보았다. 수용·표현 어휘력검사는 만 2세 6개월부터 만 16세 이상의 어휘능력을 살펴보는 것이다. 학령기 아동 언어검사는 초등학교 1학년부터 6학년 아동의 언어능력을 살펴보는 것으로 본 연구에서는 하위 검사 중 문장이해하기와 복문만들기 평가를 실시하였다.
아동기 의사소통 체크리스트-2는 Bishop이 2003년에 개발한 것으로 만 4세에서 16세 아동을 대상으로 의사소통 능력을 살펴보는 것이다. 본 연구에서는 아동기 의사소통 체크리스트를 우리나라 아동들에게 적용하기 위해 영어에서 한국어로 번안하였다. 수정한 문항은 전체 70문항 중 12문항이었다. 예를 들어 구문 영역에서는 한국어의 문법을 고려하여 총 5문항을 수정하였고 말 범주에서는 총 5문항을 한국 아동이 자주 보이는 오류로 예를 수정하였다. 의미 범주 및 맥락 사용 범주에서는 각 1문항씩 수정하였다. 집단 선정 기준은 Norbury, Nash, Baird와 Bishop (2004)의 연구와 Bishop (2003)을 근거로 일반아동 집단은 GCC 55점 이상인 경우를 포함하였다. 사회적의사소통장애 집단과 고기능자폐아동 집단은 GCC가 55점 미만이고 PRAG가 17점 미만인 경우를 포함하였다. Norbury 등(2004)의 연구에서는 CCC-2는 자폐장애, 아스퍼거증후군, 화용언어장애, 단순언어장애 아동의 의사소통 능력을 살펴보는데 유용하다고 하였다. 신뢰도 및 타당도를 살펴본 결과, 신뢰도는 r= .79로 좋은 내적일치도를 보고하였고 타당도 검증 결과, 각 장애 집단을 살펴보는데 유용하다고 하였다. 본 연구에서는 CCC-2에 대한 내용타당도를 전문가들에게 검증받았다. 평가자는 학령기 아동을 대상으로 평가 및 중재한 경험이 있는 임상경력 3년 이상의 언어치료사 3인, 언어병리학 박사과정 2인으로 평가도구의 각 항목이 의사소통 능력을 살펴보기 위해 타당한지를 1-5점(1, 매우 타당하지 않음; 2, 타당하지 않음; 3, 보통; 4, 타당함; 5, 매우 타당함) 척도로 평가하였다. 그 결과 평균 4.43의 내용타당도가 나타났다.
본 연구에서 고기능자폐아동 집단 선정 기준은 소아정신과 또는 신경정신과에서 자폐장애로 진단받았거나 혹은 사회적의사소통설문지를 실시하였을 때 점수가 15점 이상이었다. 그리고 CCC-2를 실시하였을 때, GCC는 55점 미만이었고 PRAG는 17점 미만으로 나타났다. 사회적의사소통장애 집단 선정 기준은 소아정신과 또는 신경정신과에서 자폐장애, 비전형자폐, 아스퍼거증후군으로 진단받은 적 없거나 혹은 사회적의사소통설문지를 실시하였을 때 점수가 15점 미만이었다. 그리고 CCC-2를 실시하였을 때, GCC는 55점 미만이었고 PRAG는 17점 미만으로 나타났다. 마지막으로 일반아동집단은 자폐 진단 받은 적 없고 CCC-2를 실시하였을 때 GCC는 55점 이상으로 나타났다. 세 집단 모두 동작성 지능점수는 85 이상이었고 언어평가를 실시하였을 때 REVT와 LSSC 문법영역 평가 결과, -1 표준편차 이상이었다.
연구 절차 및 자료수집 방법
본 연구의 검사는 2012년 4월부터 8월까지 연구원 1명과 보조연구원 3명이 함께 진행하였다. 검사는 소음에 방해되지 않는 학교 및 센터의 빈 교실에서 진행되었다.
본 연구는 사회적의사소통장애, 고기능자폐아동, 일반아동 집단 간 의사소통 차이를 살펴보기 위해 언어문제해결력검사, 행동관찰, 마음이해검사를 실시하였다. 도구를 이용한 공식 검사는 언어문제해결력검사(Pae et al., 2000)를 실시하였고 아동 1명과 연구자 1명의 형태로 검사를 진행하였다.
행동관찰을 통해 의사소통 능력을 살펴보는 방법은 Jin과 Pae (2013)의 자료수집 방법으로 진행하였다. 이 연구에서는 학령기 아동의 사회적 의사소통 능력을 살펴보기 위해 교실환경을 반영한 구조화된 환경 내에서 동일한 기회를 제공하여 사회적 의사소통 행동을 수집하였다. 교실환경은 초등학교 세 곳을 방문 한 후 학령기 아동이 어려움에 처하는 환경을 수집한 후, Olswang 등(2007)의 연구를 참고로 하여 본 연구자가 구조적으로 제작하였다. 활동은 수업상황과 협동놀이 상황으로 이루어졌고 검사 시간은 약 30-35분 정도 소요되었다. 구조화된 평가는 대상아동 1명 당 성인 3명(연구자 1명, 보조연구자 2명)이 함께 진행하였고 연구자 1명은 선생님의 역할을 하였고 나머지 보조연구자 2명은 대상아동과 함께 책상에 마주보고 앉아 과제를 수행하는 파트너의 역할을 하였다. 모든 절차는 제작된 시나리오에 맞추어 대본을 외워서 진행하였고 의사소통 행동을 기다리는 시간이 동일하였으며 지정된 시나리오 외에 비구어적 단서를 제공하지 않도록 주의하였다(Jin & Pae, 2013).
마음이해 과제는 Yang 등(2008)의 문헌을 참고하여 믿음, 틀린믿음, 이차틀린믿음, 바람의도, 고등마음읽기과제(애매한 행동 의미 파악하기, 말의 숨은 뜻 이해하기, 헛디딤말 이해하기) 범주가 포함된 과제를 사용하였다(Yang et al., 2008). 문항은 총 25문항이었고 연구자 1명이 아동에게 과제를 들려주고 질문에 답하기 형태로 검사를 진행하였다.
측정방법 및 종속측정치
본 연구는 도구를 통한 검사로 언어문제해결력검사(Pae et al., 2000), 구조화된 상황에서 사회적 의사소통 행동관찰(Jin & Pae, 2013), 마음이해 과제(Yang et al., 2008)를 실시하였다.
언어문제해결력검사 분석은 언어문제해결력 총점수, 하위 범주별로 원인이유 점수, 문제해결 점수, 단서추측 점수였다(Pae et al., 2000).
사회적 의사소통 능력을 살펴보기 위한 구조화된 평가 분석은 검사를 마친 후 2-4일 내에 비디오 테이프에 녹화한 자료를 재생하면서 아동의 의사소통 행동을 본 연구자가 모두 전사하였다. 그리고 구조화된 평가에서 녹화한 전체 자료 중 수업 시간 10분, 협동놀이 시간 10분의 동일한 양을 분석하였다. 종속측정치는 총 사회적 의사소통 발생 빈도, 사회적 의사소통 수단별 빈도, 사회적 의사소통 기능별 개시하기와 반응하기 빈도를 살펴보았다(Jin & Pae, 2013).
마음이해 과제는 총 25문항이었고 아동의 응답은 적절성을 근거로 0점과 1점으로 점수화 한 후 이를 합산하여 점수를 산출했다. 종속측정치는 적절하게 대답한 마음이해 점수였다(Yang et al., 2008).
신뢰도 및 통계분석
본 연구에서는 교실 환경을 구조화한 환경 내에서 행동을 관찰하여 분석한 것으로 전사 및 분석 신뢰도를 실시하였다. 전사 및 분석신뢰도는 학령기 아동의 중재 경험이 있는 언어병리학 석사학위를 이수한 언어치료사에게 검사절차, 기록방법, 분석방법을 설명한 후 두 검사자 간의 일치율이 90% 이상이 될 때 훈련을 종료하였다. 신뢰도는 전체의 20%를 전사하고 분석하도록 하여 검사자 간 전사신뢰도와 분석신뢰도를 산출하였다. 그 결과, 전사신뢰도는 96.88%였고 분석신뢰도는 구어적 수단은 90.24%, 비구어적 수단은 89.86%, 개시하기는 96.34%, 반응하기는 90.28%로 나타났다. 그리고 친화적 행동은 90.28%, 소극적 행동은 92.45%, 이탈적 행동은 94.34%, 독단적 행동은 95.64%로 나타났다.
학령기 사회적의사소통장애, 고기능자폐아동 집단, 일반아동 집단 간 차이가 있는지를 살펴보기 위해 일원분산분석을 실시하였고 집단 간의 차이가 어느 집단 간의 차이인지를 확인하기 위해 Scheffe 사후 검정을 실시하였다.
연구 결과
언어문제해결력: 언어문제해결력 총점수, 원인이유 점수, 해결추론 점수, 단서추측 점수
언어문제해결력 검사를 실시하여 언어문제해결력 총점수, 원인이유 점수, 해결추론 점수, 단서추측 점수에서 집단 간 차이를 분석한 결과, 모든 영역에서 세 집단 간 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 3).
교실환경을 구조화한 환경에서 행동관찰: 총 사회적 의사소통 발생 빈도, 사회적 의사소통 수단별 빈도, 사회적 상호작용 유형별 개시하기와 반응하기 빈도
교실환경을 구조화한 환경에서 행동관찰을 통해 사회적 의사소통 수행을 살펴본 결과, 총 사회적 의사소통 발생 빈도는 사회적의사소통장애 집단이 일반아동 집단보다 유의하게 낮은 수행을 보였다(F(2,42)=4.834, p<.05). 사회적 의사소통 수단별로 살펴보았을 때 구어적 수단 빈도는 사회적의사소통장애 집단이 두 집단 보다 유의하게 낮은 수행을 보였고(F(2,42)=5.609, p<.05) 비구어적 수단 빈도는 고기능자폐아동 집단이 두 집단보다 유의하게 낮은 수행을 보였다(F(2,42)=9.733, p<.05) (Table 4, Figure 1).
사회적 상호작용 행동 유형별(친화적, 소극적, 이탈적, 독단적) 개시하기와 반응하기의 빈도 특성을 살펴본 결과, 친사회적 개시하기 빈도는 일반아동 집단이 사회적의사소통장애 집단보다 유의하게 높은 수행을 보였고(F(2,42)=3.703, p<.05) 이탈적 개시하기 빈도는 고기능자폐아동 집단이 두 집단보다 유의하게 높은 수행을 보였으며(F(2,42)=19.751, p<.05) 독단적 개시하기 빈도는 고기능자폐아동 집단이 일반아동 집단보다 유의하게 높은 수행을 보였다(F(2,42)= 3.569, p<.05) (Table 5, Figure 2).
논의 및 결론
본 연구는 다양한 평가 방법을 통해 한국의 사회적의사소통장애 집단이 고기능자폐아동과 일반아동 집단과 비교하였을 때 어떠한 차이가 있는지를 다양한 평가 방법을 통해 살펴보았다.
첫째, 언어문제해결력검사를 통해 세 집단 간 언어문제해결력 총점수, 원인이유 점수, 해결추론 점수, 단서추측 점수에서 차이가 있는지를 살펴본 결과, 세 집단 간 유의한 차이가 나타나지 않았다. 실제 언어문제해결력검사는 논리적인 사고 과정을 언어화하는 상위언어기술을 측정하기 위하여 고안된 검사도구로 언어를 통한 문제 해결능력과 의사소통 능력을 살펴보기 위한 도구이다(Pae et al., 2000). 따라서 임상 현장에서도 학령기 아동 중 언어 문제뿐만 아니라 화용 및 의사소통에 문제가 있는 아동에게 언어문제해결력검사만으로 문제를 평가하고 강약점을 확인한다는 것은 다소 제한적일 수 있다. 따라서 이를 보완하기 위한 방법을 확인해 볼 필요가 있다.
둘째, 교실 환경을 구조화한 환경에서 행동관찰을 통해 집단 간 차이를 살펴본 결과, 사회적의사소통장애 집단은 총 사회적 의사소통 발생빈도가 낮고 고기능자폐아동 집단보다 비구어적 수단을 더 높은 빈도로 사용하였다. 이는 사회적의사소통장애는 언어 능력이 정상발달을 할지라도 상호작용 시, 최소한의 역할만 한다는 선행연구 결과(Bishop, 2000; Botting & Conti-Ramsden, 1999)를 지지하는 것으로 나타났다. 실제로 본 연구의 구조화된 평가 내에서 사회적의사소통장애 집단은 자신의 의견을 명확하게 표현해야 하는 상황이나 반응하기에서 구어로 의사를 표현하는 것보다는 눈짓, 고개 등 비구어적 수단을 사용하여 상호작용하는 모습이 빈번하게 나타났다. 또한 협동놀이 상황에서 함께 과제를 수행해야 하는 보조연구자들 보다는 교사 역할을 했던 연구자에게 더 의사소통 의도를 표현하였다. 이와는 달리 고기능자폐아동 집단은 사회적의사소통장애 집단보다 구어적 수단 빈도에서 유의하게 높은 빈도가 나타났고 비구어적 수단 빈도는 다른 두 집단보다 유의하게 낮은 빈도가 나타났다. 선행연구에서는 고기능자폐의 경우, 발화의 양이 많지만 장황하다는 보고가 있기 때문에(Lord et al., 1994; Volden & Lord, 1991) 구조화된 환경 내에서의 구어 표현이 맥락에 비추어 적절한지 아닌지에 대해 구체적으로 살펴볼 필요가 있다. 비구어적 수단의 경우 많은 선행연구에서 자폐아동의 경우 비구어적 수단 사용에 제한이 있다는 연구결과와 일치하는 것으로 나타났다(Baltaxe, 1977; Dewey & Everard, 1974; Murdock et al., 2007). 실제 본 연구의 구조화된 평가 내에서는 고기능자폐아동 집단은 비구어적 수단 중 얼굴 표정과 부차언어 사용에서 보다 낮은 빈도가 나타났다. 또한 사용을 하더라도 맥락에 맞게 적절하게 사용하는 것에 제한을 보였다. 예를 들어 협동놀이 상황에서 타인(보조연구자 B)이 기분이 좋지 않을 때 걱정하는 표정보다는 낚시 놀이를 보고 웃거나 혹은 타인을 걱정하는 말투로 목소리의 강도를 속삭이는 것이 아니라 부적절하게 큰 강도로 의사소통 하는 모습 등이 나타났다.
사회적 상호작용 행동 유형별 개시하기와 반응하기 측면에서는 사회적의사소통장애 집단은 일반아동보다 친사회적 개시하기와 반응하기의 빈도에서 유의하게 낮은 빈도를 보였다. 소극적 반응하기는 사회적의사소통장애 집단이 다른 두 집단보다 유의하게 높은 빈도를 보였다.
본 연구의 구조화된 평가 내에서 사회적의사소통장애 아동의 행동 예를 살펴보면 연필을 요청해야 하는 상황에서 요청하지 않고 비구어적으로 연구자를 쳐다보거나 연필심이 짧다고 연필을 비구어적인 형태로 보여주는 모습이 나타났다. 그리고 질문지를 보고 정보 요청하기를 해야 하는 상황에서도 마찬가지로 비구어적으로 쳐다보거나 주위를 두리번거리는 행동만 있지 요청하기와 같은 개시하기의 행동에 제한을 보였다. 놀이 상황에서는 연구자가 아동을 오해하는 문제 상황에 대해 진술을 해야 하는데 ‘몰라요’ 의미로 구어로 반응하거나 비구어적인 형태로 고개 젓기와 고개 끄덕이기 형태가 주로 나타났고 적절하게 언급하기 혹은 진술하기를 하지 못하였다. 이후 보조연구자가 오해를 풀어주기 위해 상황에 대해 진술할 때 고개를 끄덕거리며 타인의 대화 내용에 반응하였다. 이러한 의사소통의 어려움은 사회적의사소통장애는 상호작용 시, 자신감이 부족한 모습으로 보여지거나 혹은 적절한 정보의 양 제공에 제한이 있다고 보고하고 있다(Bishop, 2000; Bishop et al., 2000). 또한 선행연구에서는 이러한 어려움은 화자의 의도 이해와 실행기능의 제한과 연결하여 설명하고 있다(Bishop & Baird, 2001; Geurts et al., 2004; Martin & McDonald, 2003).
고기능자폐아동 집단은 이탈적 개시하기 빈도에서 다른 두 집단보다 유의하게 높은 빈도를 보였고 독단적 개시하기 빈도는 일반아동 집단보다 유의하게 높은 빈도를 보였다. 그리고 이탈적 반응하기와 독단적 반응하기에서 고기능자폐아동 집단이 다른 두 집단보다 유의하게 높은 빈도를 보였다.
이러한 고기능자폐의 어려움은 Lord 등(1994)과 Murdock 등(2007)의 연구에서는 의사소통 의도를 표현하였을 때 맥락과는 다른 부적절한 것이라는 선행연구와 일치한 것으로 나타났다. 이러한 결과는 선행연구에서 고기능자폐의 경우, 상호작용 시 사회적으로 부적절한 코멘트의 빈도가 높다고 보고하였고(Dewey & Everard, 1974; Volden & Lord, 1991) 타인과 상호작용 시 반응하기보다는 혼자놀이에 빠지는 경우가 빈번하게 나타난다고 하였다(Murdock et al., 2007). 고기능자폐의 경우, 말하는 사람의 발화를 맥락에 적절하게 해석하는데 어려움을 보여 효율적인 의사소통에 어려움을 보인다고 하고 있고(Jolliffe & Baron-Cohen, 1999) 맥락적 정보 이해 어려움은 타인의 마음이해 능력과 연결하여 해석하고 있다(Hilton et al., 2007).
마지막으로 적절하게 대답한 마음이해 점수는 고기능자폐아동 집단이 다른 두 집단에 비해 유의하게 낮은 수행을 보였다. 선행연구에서는 고기능자폐아동 집단은 마음이해에 어려움이 있다는 보고가 많다. 고기능자폐아동 집단과 사회적의사소통장애를 대상으로 마음이해 특성을 비교한 연구를 살펴보면 사회적의사소통장애가 자폐범주성장애 보다 사회 인지 측면에서 보다 적은 손상이 있다고 보고하고 있다(Botting & Conti-Ramsden, 1999). 특히 자폐범주성장애와는 달리 사회적의사소통장애는 동기(motivation)와 사회적 인식(social awareness)에서 보다 온전하다고 하였다. 따라서 본 연구의 결과는 이러한 특징을 지지하는 것으로 나타났다. 만약 자폐범주성장애로 진단되지 않고 사회적의사소통장애로 의심된 아동들 중에 사회 인지 과제에서 모두 실패한 경우 오히려 ‘자폐범주성장애’로 명명될 수 있다고 하였다(Botting & Conti-Ramsden, 1999). 하지만 사회적의사소통장애 아동은 ‘first-order’ 과제는 적절하게 수행하나 ‘second-order’ 과제는 어려움이 있다는 보고도 있다(Prior et al., 1998; Shields et al., 1996). 따라서 추후 연구에서는 마음이해 과제의 유형에 따라 어떠한 특성을 보이는지 살펴볼 필요가 있을 것으로 사료된다.
이전에 사회적의사소통장애 집단과 고기능자폐아동 집단 간의 의사소통 차이를 살펴본 선행연구들은 대부분 체크리스트를 통해 서로 다양한 입장을 보고하고 있다. 첫째, 사회적 관계와 관심, 상동행동 영역은 사회적의사소통장애 집단과 고기능자폐아동 집단을 구별하는데 유용하다고 보고하고 있다(Norbury et al., 2004; Reisinger et al., 2011). Norbury 등(2004)의 연구에서는 아동기 의사소통 체크리스트-2에서 PRAG는 고기능자폐아동 집단이 사회적의사소통장애 집단보다 유의하게 낮은 수행을 보였고 특히 I 영역인 사회적 관계(social relation)와 J 영역인 관심(interests) 범주가 고기능자폐아동과 사회적의사소통장애 집단을 살펴보는데 유용하다고 보고하였다. 또한 Reisinger, Cornish와 Fombonne (2011)의 연구에서도 자폐범주성장애 집단과 사회적의사소통장애 집단의 차이는 사회적 상호작용과 전형화된 상동행동에서 나타난다고 보고하였다. 뿐만 아니라 Bodfish, Symons, Parker와 Lewis (2000)의 연구에서도 자폐 아동이 이러한 상동행동의 빈도가 더 높게 나타나고 더 심각하다고 하였다. 둘째, 또 다른 연구들에서는 학령기 사회적의사소통장애 집단과 고기능자폐 집단을 비교하였을 때 사회적 관계와 관심, 상동행동 영역에서 항상 집단 간 차이가 있는 것은 아니라고 언급하고 있다(Brook & Bowler, 1992; Shields et al., 1996). 두 집단의 유사성은 의사소통 증상의 심각성에 따라 차이가 존재할 수 있다(Bishop & Norbury, 2002; Botting & Conti-Ramsden, 2003). 이러한 결과의 가능성은 학령기 때 고기능자폐아동은 다른 자폐범주성장애에서 관찰될 수 있는 행동문제보다 적을 수 있다고 보고하고 있다. 이는 고기능자폐아동들이 학령기가 되고, 보다 높은 수준으로 성숙하게 되면서 이와 같은 행동의 빈도가 줄어 들 수 있다고 보고하고 있다. 셋째, 또 다른 관점의 선행연구에서는 사회적의사소통장애를 자폐스펙트럼장애의 하부 그룹으로 보기도 하였다(Bishop & Rosenbloom, 1987; Boucher, 1998; Rapin, 1996). 특히 사회적의사소통장애 중 자폐스펙트럼장애가 보이는 증상들이 진단 준거에서 약하게 나타나는 것으로 이들을 ‘PLI-high’라고 언급하기도 하였다(Bishop & Norbury, 2002; Botting & Conti-Rams-den, 2003). Bishop과 Norbury (2002)의 연구와 같이 현장에서 자폐 진단 검사에서 준거 점수(cut-off score)에는 점수가 미치지 않아 자폐로 진단 받을 순 없지만 자폐 준거 점수에 가까운 아동을 만나게 되었을 때 우리는 언어치료사로서 언어 및 의사소통에 대한 평가 및 중재에 대한 접근을 고민해야 한다. 뿐만 아니라 이들은 자폐 진단 준거에는 미치지 못했지만 그렇다고 하더라도 사회적의사소통장애 집단과는 다르게 분류하여야 할 것으로 사료된다.
본 연구는 선행연구에서 더 나아가 언어문제해결력검사, 교실 환경을 구조화한 환경에서 행동관찰, 마음이해 검사를 통해 세 집단의 차이를 살펴보았다. 본 연구결과를 바탕으로 종합한 내용과 시사하는 바는 다음과 같다.
첫째, 이전의 연구에서는 언어능력이 유사한 사회적의사소통장애와 고기능자폐의 특성에 대해 많은 혼돈이 있어 왔다(Brook & Bowler, 1992; Gagnon, Mottron, & Joanette, 1997). 하지만 본 연구에서는 사회적의사소통장애와 고기능자폐 아동을 비교하였을 때 유사하지 않음을 확인할 수 있었다. 사회적의사소통장애 집단과 고기능자폐 집단의 차이가 나타난 행동은 도구를 통한 공식검사에서는 확인하는데 제한을 보였다. 하지만 행동관찰을 통해 살펴보면 총 사회적의사소통 발생 빈도는 사회적의사소통장애 집단이 유의하게 낮은 빈도를 보였고 구어적 수단은 적게 사용하였고 비구어적 수단은 보다 많이 사용하는 것으로 나타났다. 그리고 고기능자폐장 집단은 구어적 수단은 높은 빈도로 사용하였고 비구어적 수단은 낮은 빈도로 사용하였다. 상호작용 유형별로 개시하기와 반응하기를 살펴보면 고기능자폐 집단은 이탈적 개시하기 빈도, 이탈적 반응하기, 독단적 반응하기에서 유의하게 높은 빈도를 보였고 사회적의사소통장애 집단은 소극적 반응하기가 유의하게 높은 빈도로 나타남을 확인할 수 있었다. 마지막으로 마음이해 과제를 실시하였을 때 고기능자폐아동 집단이 사회적의사소통장애 집단과 일반아동 집단보다 유의하게 낮은 수행을 보였다.
둘째, 사회적 의사소통 용어를 사용하였을 때 기술 혹은 진단적인 측면에서 가능성을 확인하였다.
본 연구에서는 화용문제가 때때로 자폐범주성장애를 위한 준거가 아닐 수 있다는 것을 확인하였다. Bishop과 Rosenbloom (1987)은 자폐범주성장애도 아니고 언어 손상으로 위한 의사소통 문제가 아닌 아이들을 위해 보다 적절한 이름으로 확인하려 노력하였다(Bishop & Rosenbloom, 1987). 그래서 화용언어장애라는 용어사용과 그들의 특징에 대해 기술하려고 노력하였다. 이후 DSM-5에서 사회적의사소통장애라는 용어가 새로 언급되었고 이들의 특징에 대해 이전 화용언어장애의 연구들을 기반으로 설명하였다. 이처럼 본 연구를 바탕으로 국외뿐만 아니라 국내에서도 언어와 인지적인 영역에서 손상이 없고 자폐범주성장애도 아닌 아이들 중에 의사소통에 어려움이 있는 사회적의사소통장애가 있다는 것을 확인할 수 있었다.
마지막으로 학령기 사회적의사소통장애, 고기능자폐 아동과 같이 의사소통이 손상된 아동의 수행 능력을 살펴보기 위해서는 학령기 아동이 자주 접하는 사회적 맥락 즉, 교실 상황에서의 수행을 살펴봐야 한다(Conti-Ramsden, Crutchley, & Botting, 1997; Jin & Pae, 2011). 따라서 부모나 언어병리학자뿐만 아니라 교사의 역할이 굉장히 중요하고 또한 관련 분야의 심리학자, 특수교사, 또래 등과 같이 다양한 파트너의 역할이 중요하다. 따라서 본 연구 결과를 바탕으로 추후 연구에서는 평가 및 중재 방향을 제시하는데 있어서 다양한 분야의 파트너들과의 협력이 꼭 필요할 것으로 사료된다(ASHA, 2013).
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